1 부당심사 박살내자 포일 04-02-05 요양기관의 요양급여삭감은 그도를 넘어 진료왜곡은 물론 병원경영에도 심각한 영향을 받는 바 전국종합병원장및 병원장님들은 불법적이고 부당한 심평원의 논리에 현혹되지 마시고 이의절차를 밟아 끝까지 자신의 권리를 포기하지마세요.참고적으로 우리 병원에서 심사청구취지및 이유작성을하여 심사청구서 작성예를 올리니 심사청구업무와 행정소송등 법적대응에 참고하시기 바랍니다별첨1.심사청구취지및이유1.요양급여비용심사결과 통보서에 따르면 삭감근거와 사유가 명시되어 있지 않아 요양기관의 입장에서 무엇 때문에 무엇을 잘못했는지 알수없습니다.2.이에 항의 하였더니 아래와 같은 법적근거에 의하여 진료심사위원회에서 삭감하였다고하나 이는 심평원 서울지원에서 법을 자의적이고 임의적으로 해석하고 심사기준없이 다음과 같은 이유로 부당하게 심사한 것입니다..-국민건강보험요양급여의기준에관한 규칙 제5조1항에 근거하여 본원의 요양급여를 심사하였다고 하나 이는 심평원의 심사권을 넘는 불법부당한 심사입니다.왜냐하면 요양급여의 적용기준및방법 5조2항에는 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에관한 세부사항은 의약계,공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다-국민건강보험요양급여의기준에관한 규칙은 요양급여의 적용기준 및방법에 관하여 보건복지부장관이 정한다로 규정되어 있기 때문에 이러한 권한은 법규명령으로 장관의 독점적 권한이기 때문에 법에 의하지 아니하고는 침해할 수 없습니다.심사평가원 서울 지원장은 요양급여비용을 심사함에 있어 장관이 정한 고시를 가지고 심사지침을 만들어 요양급여비용이 적합한지를 심사하여야하고 심사시 새로운 심사기준의 필요성이 있으면 장관에게 의견을 개진하여 장관으로하여금 고시를 만들게하여 이를 근거로 요양급여비용을 심사하여야 함에도 불구하고 보건복지부장관의 권한을 결과적으로 도용하여 마치 자신이 요양급여비용을 심사함에 있어 장관의 권한과 같은 권한을 같고 있는양 요양기관을 사위하고 기망하고 있는 것입니다. -혹여 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조1항으로 심사가 가능하다면 장관이 고시를 만들 이유가 없고 더욱이 장관이 심사기준을 정하기전 반드시 의약계,공단의 의견을 듣도록 되어 있어 공단 및 의료계가 고시를 만들때 참여할수 있는 기회마저 박탈하므로서 건강보험제도를 비민주적이고 파행적으로 몰고가는 것이며 이는 국법질서 문란 행위이고 정부의 정당한 공권력에 대한 도전인 것입니다. 고시가 아닌 방법으로 불법 부당하게 심사를 하게 된다면 바람직한 의사의 진료행태를 어떤기준괴 잣대로 만들겠습니까.요양기관의 입장에서는 심평원 서울 지원에서 심사한 내용에 대하여는 그 타당성을 검토할 방법이 없습니다.만약 심평원 서울지원이 법적정당성을 확보한다면 그기준에 따라 저의 진료행위에 대한 타당성을 입증하겠습니다. 3.더욱이 상기와 같은 이유로 이의신청을 하였더니 마찬가지로 법이 정한 절차와 방법에 의하여 이의신청위원회에서 공정하게 다룬양 사위하고 기망히였지만 사실확인 결과 진료심사위원회의 심사결과를 통보하여온바 이는 요양기관이 진료심사위원회의 심사결과에 불복하여 이의를 제기한 건에 대하여 이의신청위원회에서 이의절차를 다루지 않으므로서 요양기관의 이의신청권한을 조직적으로 방해하고 요양기관의 피해구제를 근원적으로 차단하였습니다..4.결론적으로 본 심사청구건은 심사평가원 서울지원에서 불법부당한 방법으로 요양급여비용을 삭감한바 서울지원에서 삭감처분한 심사청구건 모두를 구제하고 심평원 서울 지원의 심사행태 시정과 재발방지를 위한 조치를 취해 주시기 바랍니다. 5.요컨대 공직자는 어떤경우라도 불법부당한 명령을 내려서도 안되고 수명해서도 안됩니다.그간 서울지원의 불법부당한 심사행태를 지적하고 이를 시정하여 줄것을 요구하였으나 자신의 심사업무는 정당하다고 주장하여 이를 본원인 심사평가원에 신고하였으나 잘못을 시정하도록 조치하지 않고 있을뿐 아니라 자신들의 심사행위가 정당하다고 사위하고 있습니다..더욱이 심평원 서울지원의 불법부당한 심사행태는 요양급여비용을 심사함에 있어 법이정한 절차와 방법에 의하지 아니하고 임의적이고 자의적으로 심사한후 억울하면 이의신청하라고 하여 이의신청을 하였드니 이또한 법이정한 절차와 방법으로 처리하지 않고 임의적이고 자의적으로 요양급여비용을 삭감하고 있습니다. 이러한 요양급여비용삭감은 바로 요양기관의 범죄행위로 간주되는 제도하에서 자신들이 갖고 있는 심사권한을 남용하는 것이고 까닭없이 공단의 이익을 도모하는 부패행위의 전형입니다 .더욱이 이의신청처리는 당연히 법이정한 이의신청위원회에서 다루어야 함에도 불구하고 진료심사위원회에서 다루므로서 요양기관이 이의절차를 통한 구제를 원천적으로 방해하므로서 공정하게 심사를 받을 권리를 박탈하고 있는 것입니다.아울러 본원의 심사청구건을 건강보험분쟁조정위원회에서 다룰 때 구체적인 사실이 필요하다면 구체적 사실을 제출하도록 하고, 참여하여 의견 개진의 기회가 주어진다면 적극 참여하고 기타 필요하신 사항이 있으면 적극협조하겟습니다
