제 목 민원회신에 대한 질의 부 서 보험급여과 전화번호 0318285200 담당자 미지정 등록일 2004.02.07 11:10:34 첨부파일 없음 상담 내용 민원에 대한 관심과 답변 감사합니다.그러나 답변내용이 상식에 크게 벗어나 재질의하오니 업무에 대한 연찬을 통하여 정확한 심평원의 권한과 역할에 대한 재인식을 하여 건강한 보험제도가 정착되었으면합니다. - 요양급여기준과 심사기준의 관계를 살펴보면 요양급여기준은 요양기관에 대해서는 진료의 원칙이 되나, 심사평가원에 대하여는 심사기준이 되며, 심사에 직접 적용되는 규정은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조의 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’과 제8조의 ‘요양급여의 범위’라 할 것입니다. 이러한 요양급여의 적용기준 및 방법은 바로 진료의 일반원칙이라 할 수 있고, 그 대강은 요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항[별표1]에서 정하고 있으며, 그 세부적인 사항을 보건복지부장관이 의약계·공단 및 심사평가원의 의견을 들어 정하여 고시한 것이 “요양급여의적용기준및방법에관한세부사항”입니다. 답변내용중 국민건강보험요양급여의기준에관한 규칙 제5조1항 별표에 근거하여 요양급여를 심사하였다고 하나 이는 심평원의 심사권을 넘는 불법부당한 심사입니다. 왜냐하면 요양급여의 적용기준및방법 5조2항에는 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에관한 세부사항은 의약계,공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다 -국민건강보험요양급여의기준에관한 규칙은 요양급여의 적용기준 및방법에 관하여 보건복지부장관이 정한다로 규정되어 있기 때문에 이러한 권한은 법규명령으로 장관의 독점적 권한이기 때문에 법에 의하지 아니하고는 침해할 수 없습니다.심사평가원장은 요양급여비용을 심사함에 있어 장관이 정한 고시를 가지고 심사지침을 만들어 요양급여비용이 적합한지를 심사하여야하고 심사시 새로운 심사기준의 필요성이 있으면 장관에게 의견을 개진하여 장관으로하여금 고시를 만들게하여 이를 근거로 요양급여비용을 심사하여야 함에도 불구하고 보건복지부장관의 권한을 결과적으로 도용하여 마치 자신이 요양급여비용을 심사함에 있어 장관의 권한보다도 우월적 지위를 같고 있는양 요양기관을 사위하고 기망하고 있는 것입니다. -혹여 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조1항으로 심사가 가능하다면 장관이 고시를 만들 이유가 없고 더욱이 장관이 심사기준을 정하기전 반드시 의약계,공단의 의견을 듣도록 되어 있어 공단 및 의료계가 고시를 만들때 참여할수 있는 기회마저 박탈하므로서 건강보험제도를 비민주적이고 파행적으로 몰고가는 것이며 이는 국법질서 문란 행위이고 정부의 정당한 공권력에 대한 도전인 것입니다. 고시가 아닌 방법으로 불법 부당하게 심사를 하게 된다면 바람직한 의사의 진료행태를 어떤기준과 잣대로 만들겠습니까.또한 진료심사위원회는 심평원장이 법적권한을 행사할때 전문적 자문 내지보조기관이지 의결기구가아닙니다.따라서 진료심사위원회를 내세워 법이정한 절차와 방법을 무시해도 좋다는 발상은 법치주의와 민주주의를 근간으로 하는 나라에서는 상상도 안되는 발상입니다. 다시한번 다음과 같이 질의하니 회신바랍니다. 첫째,법에근거하지않고 누가 심평원장이 심사기준을 재량으로 만들어 사용하라고 했는지 답변하여주시기 바랍니다. 둘째,심평원의 심사에 의한 삭감 그자체가 요양기관이 사위또는 기타부당한 방법으로 부당이득으로 간주되는 제도하에서 불법적 심사행태를 보건복지부가 묵인 또느 방조하는 것입니까.. 셋째,과잉처방이란 사위또는 기타부당한방법에 의한 부당이득을 요양기관에서 취한 것인데 보건복지부 조사의뢰나 형사고발조치하지 아니하고 심평원이 요양기관에 대하여 자의적이고 임의적으로 면죄부를 주는 것입니까. 귀부의 해석에 따르면 과잉처방중 일부는 행정처분 대상이 되지않는 것처럼 설명하고 있는데 이럴경우 어떻게 요양급여비용을 환수 할 수있겠습니까?답변하여 주시기바랍니다. 넷째, 심평원의 부당심사에 의한 삭감은 요양기관 입장에서는 이의 절차를 밟으면 된다고하지만 이또한 더욱이 상기와 같은 이유로 이의신청을 하였더니 마찬가지로 법이 정한 절차와 방법에 의하여 이의신청위원회에서 공정하게 다룬양 사위하고 기망히였지만 사실확인 결과 진료심사위원회의 심사결과를 통보하여온바 이는 요양기관이 진료심사위원회의 심사결과에 불복하여 이의를 제기한 건에 대하여 이의신청위원회에서 이의절차를 다루지 않으므로서 요양기관의 이의신청권한을 조직적으로 방해하고 요양기관의 피해구제를 근원적으로 차단하였습니다. 이에 심평원에 대한 귀부의 조사와 관련자 문책을 요구합니다.
