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ㄴㄴㄴㄴ

02.21 16:30

형식만 논문이고 내용은 형편 없습니다. 뇌경색/폐렴 환자들에게 탕약을 먹인다는 아이디어로 논문을 쓰다니... 뇌경색에서 폐렴의 가장 큰 이유가 흡입이라는 기초상식도 없는 자들이 폐렴을 치료한다니 어처구니가 없군..

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내과전문의

02.21 13:36

우선 자신의 학문에서 뭔가를 찾아 볼려는 노력은 가상합니다. 차라리, 어설프게 의사 흉내를 내는 한방사보다는, 차라리 전통적인 방법을 고수하는 한방사가 보기에도 좋습니다. 그런데 요즘 한방사들은, 마치 한방이 의학의 대척점에 있는 대등한 관계의 한 축으로 착각을 하고, 또 그렇게 인정 받기위해 안쓰러운 노력을 합니다. 참 안되 보입니다. 솔직히 불쌍해 보여요. 하지만 한방사들이 평생을 진료해도 경험 할 수 없을 만큼 다양하고 어려운 케이스를 경험하고 전문의를 딴 정식 의사의 한사람으로서, 냉철한 지적을 해야 하기에 제안을 합니다. 그렇게 한방이 의학과 대등하다고 주장 할려면, 모든 질병의 환자를, 의학보다 더 아니면 적어도 동등하게 치료 효과를 보여야 할 겁니다. 한 생명의 시작점이라고 할 수 있는, 불임부터, 산전진단과 관리, 안전한 출산, 출산후 예방접종과 각종 신생아 관리로 인한 사망률 감소, 각종 외상과 응급에 의한 수술, 성인병에 의한 심근경색등 합병증 치료, 나이먹어 생기는 각종 급만성 노인성 질환, 호스피스로 생을 마감하는 과정에서 발생하는 모든 질병과 고통에서, 의학과 동등한 효과를 보인다는 증거를 제시 하시기 바랍니다. 그렇게 된다면 동등한 의사로 인정해 드리죠. 물론, 의사의 힘을 전혀 빌리지 마십시요. 한방대학병원, 한방병원에서 뭐 하러 쪽문에 의원을 개설해서 의사를 고용하고, 환자가 문제 생기면 입원장에 적힌 담당의사 이름을 한방사에서 협진의사로 바꾸고 슬그머니 전과 합니까? 그런 어설픈 케이스 하나를 어디다 내놓습니까. 장난 합니까? 한방에서 손도 못대는(옛날 진심통이라고 불리웠다더군요)급성신근경색도 폐쇄 분지의 폐쇄도 정도에 따라서는 병원에 오지 않고도 위험한 고비를 넘기는 경우가 간혹 있습니다. 나중에 우연히 발견되는 거죠. 암이 자연치유되는 경우도 저는 직접 보았습니다. 결핵성 늑막염도 저절로 좋아져서 면년 후에 종합검진에서 발견되는 경우도 있습니다.만약 그 과정에 한약이라도 한첩 먹었으면, 한약 덕인가요? 기도 해서 좋아지면 기도 덕인가요? 차라리 후자를 믿겠습니다. 0.1%가 좋아진다고 자랑하는데 알고보니 99.1%는 못 고치는 것.... 의학은 장난이 아닙니다. 임금님의 종기하나 못고쳐서 돌아가시게 한 어의들의 후손님.

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한방으로

02.21 10:08

폐렴(肺炎)에 관한 문헌적 고찰 -동서의학적 비교고찰- A literatual study on peneumonia comparing oriental medicine with western medicine 권현 길촌영성 정승기 이형구 내과학회지 9(1) 87-123 대한한방내과학회 1988/05 1010-0695 519.32 37 f H 폐렴 동서의학 온병 폐렴에 관하여 문헌적으로 동서의학적 비교 고찰한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다. 1. 서양의학에서는 폐렴을 병원균별로 분류하며 그의 치료법은 병원균 을 구명하여 그에 맞는 항생물질을 사용하는 것이다. 2. 동양의학적으로는 폐렴을 온병 특히 풍온으로 대조시켰으며, 그 중 폐렴구균성폐렴과 풍온은 상호간에 많은 유사점을 가지고 있다. 3. 폐렴을 동양의학적으로 치료할 때 그의 기본치법은 청열, 화담, 선 폐이며, 사범폐위, 열울폐기, 열입심영, 정허욕탈 및 기음양상 등으로 분류하여 변증시치할 수 있다. 앞으로 온병에 대해서 더욱 조사 및 연구를 하여 폐렴에 대한 동양의학 적인 치료법을 찾아내야 하는 것으로 사려된다. ba92036 뇌졸중에 병별된 폐렴 환자 47례에 관한 임상적 고찰 정희재(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 김현(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 최영철(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 오태환(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 정승기(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 이형구(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 한의학회지 13(2) 43-51 대한한의사협회 1992/10 1010-0695 519.32 23 d H 뇌졸증 폐렴 경희대학교 한방병원 내과 시경반하탕 시경청폐탕 도담탕가미 방풍해독탕 임상 1991년 1월 1일 부터 1991년 12월 31일 까지 경희대학교 한의과대학 부 속한방병원 내과에 뇌졸중으로 입원한 환자중 폐렴이 병발 된 47명을 대 상으로 관찰하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1. 남녀별 발생비는 1.9:1로 남자가 많았고 연령별 분포는 50대와 60대 가 각각 19예(40.4%)로 가장 많았다. 2. 뇌졸중환자중 폐렴이 병발된 환자의 뇌전산화단층사진촬영에 의하면 대뇌경색이 33예(70.2%)로 제일 많았고, 대뇌출혈이 11예(23.4%), 기타 3예(6.4%)순이었고 뇌전산화단층촬영상의 뇌병변의 좌우 비율은 우측이 21예(44.7%), 좌측이 18예(38.3%), 양측의 경우가 8예(17.0%)의 순이었 다. 3. 뇌졸중환자중 폐렴이 병발된 환자의 한의학적 분류는 중부증이 37예 (78.7%)이었으며, 중혈맥증이 6예(12.8%), 중장증이 4예(8.5%)순 이었 다. 4. 뇌졸중발병후 폐렴이 병발될때까지의 기간은 죄졸중 발병 후 3주이 상의 경우가 17예(36.2%)로 가장 많았고, 일주일 이내가 13예(27.7%), 2 주에서 3주이내가 9예(19.1%), 1주에서 2주이내가 8예(17.0%)의 순이었 다. 5. 폐렴발생시의 환자의식상태는 G1의 상태가 41예(87.2%)로 가장 많았 고 G2의 상태와 G3의 상태는 각각 3예(6.4%)이었고, G4의 상태는 없었 다. 6. 흡입성 폐렴과 감염성 폐렴을 구분하면 흡입성 폐렴은 25예(53.2%), 감염성 폐렴은 22예(46.8%)로 흡입성 폐렴과 감염성 폐렴과의 비는 1.1 4:1이다. 7. 단순흉부X선촬영상 폐렴 발병 부위에따라 좌우를 비교하면 우측이 3 0예(63.8%)로 제일많았고, 폐엽별발생빈도는 폐하엽이 28예(59.6%)로 가 장 많았고, 그 중 우측폐하엽의 경우가 19예(40.4%)로 가장 많았다. 8. 폐렴이 병발된 뇌졸중환자중 기타병발증을 살펴보면 언어장애가 있 는 환자가 39예(83.0%)로 가장 많았고, 연하장애의 경우는 23예(48.9%), 배뇨장애가 있는 경우가 11예(23.4%), 구토가 있었던 환자는 4예(8.2%) 이었다. 9. 폐렴이 합병된 뇌졸중환자중 기타 호흡기 병발증중 폐결핵이 7예(1 4.9%)로 가장 많았고, 무기폐가 3예(6.4%), 기흉, 기관지 확장증, 흉막 염, 폐농양이 각각 1예(2.1%)씩 나타났으며 병발증이 없는 경우가 33예 (70.2%)이었다. 10. 폐렴의 치료기간은 1주일 이내가 21예(44.7%)로 가장 많았고, 2주 일 이내가 9예(19.1%), 3주일 이내와 4주일 이내가 각각 6예(12.8%), 4 주 이상인 경우가 5예(10.6%)의 순이었다. 11. 폐렴치료에 대한 효과는 호전의 경우가 21예(44.7%)로 제일 많았고 별무호전이 15예(31.9%), 타병원 이송이 7예(14.9%), 완치가 3예(6.4%), 기타가 1예(2.1%)의 순 이었다. 12. 폐렴치료에 사용된 약물에 대한 처방을 알아보면 시경반하탕이 11 예(20.0%)로 제일 많았고, 시경청폐탕이 10예(18.2%), 도담탕가미방이 7 예(12.7%), 방풍해독탕이 6예(10.9%)의 순이었다. bg98018 폐렴 유발균의 생육을 억제하는 한약재 검색에 관한 연구 A Study on Screening of Antibacterial Oriental Medicines Against Pulmonary Disease-causing Bacteria 정병운(동국대학교 한의과대학 내과학교실) 서운교(동국대학교 한의과대학 내과학교실) 정지천(동국대학교 한의과대학 내과학교실) 한영환(동국대학교 자연과학대학 생물학과) 동국대논문집 7(2) 121-140 동국대학교 한의학연구소 1999/02 519.83 39 한약재 중 폐렴의 치료효과가 기대되는 청열화담, 지해평천약을 중심으로 23종의 약재 를 사용하여 폐렴을 유발하는 K. pneumoniae, s. pyogenes 및 S. pneumoniae 세균의 생 육을 억제하는 약재를 탐색하고, 탐색된 약재의 추출물에 대한 세균의 최소생육억제농 도를 측정하였다. 한약재의 수용성 추출물 중 황연, 호황연, 패장, 황금이 K. pneumoniae에서, 황연이 S. pyogenes에 대해서 생육억제 효과가 있었으며, S. pneumoniae에 대한 비교저지환의 직경은 황연, 오매, 오미자, 황금이 웃하였으나 황연 추출물 사용시 병원균 모두에서 생육저지환의 크기가 가장 크게 나타났으며 대조군으로 사용된 대장균과 고초균에서도 어느 정도의 항세균 효과를 볼 수 있었다. 에탄올 추출 물에서는 패장, 황금, 오미자, 오매가 K. pneumoniae 세균의 생육을 억제하였으며, S. pyogenes 세균은 황연, 황금, S. pneumoniae 세균은 황연, 오미자, 오매, 마두령, 황금 에 의하여 생육이 억제되어 황연은 수용성 및 에탄올 용해성 추출물에서 모두 우수한 항세균 효과를 보여주고 있다. 각 세균에 대한 최소생육저지농도(MIC)는 K. pneumoniae 세균일 경우 황연 및 황금의 수용성 추출물과 오매 및 패장의 에탄올 용해성 추출물이 유의성을 보엿으며, S. pyogenes 세균은 황연의 수용성 및 에탄올 용해성 추출물과 오 매의 에탄올 용해성 추출물, S. pneumoniae 세균은 황연과 오매의 수용성 및 에탄올 용 해성 추출물에서 유의성이 나타났다. 이상의 결과를 통하여 황연, 오미자, 오매, 황금, 호황연, 패장의 수용성 및 에탄올 용해성 추출물이 폐렴 유발균 K. pneumoniae, S. pyogenes, S. pneumoniae에 대하여 우수한 생육억제 작용을 나타냄을 알 수 있었다 aq00014 흉막삼출액을 동반한 폐렴의 치험 1례 A Case of Pneumonia with Pleural Effusion 한동하(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 주창엽(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 허태석(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 정희재(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 정승기(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 이형구(경희대학교 한의과대학 폐계내과학교실) 성인병학회지 6(1) 79-85 한방성인병학회 2000/12 519. 14 저자는 발열과 해수, 양협하통, 우반신 소력감을 주소증으로 경희의료원 한방병원 응급 실을 경유 입원하여 흉막삼출증을 동반한 폐렴과 뇌경색을 진단 받은 71세 남자환자 1 례를 대상으로 약 20여일 동안에 폐렴과 흉막삼출증을 목표로 항생제와 해열제의 사용 을 배제하고 시경청폐탕, 완폐탕, 청폐활명탕을 선택투여하여 자각증상 및 흉부방사선 검사, CRP 측정 등 이학적 검사상 현저한 호전을 보인 1예를 경험하였기에 보고하는 바 이다. af01062 흉막삼출액을 동반한 비정형 폐렴환자 치험 1례 A case of Atypical pneumonia with Pleural Effusion 김승욱(동국대학교 한의과대학 내과학교실) 문성호(동인당한방병원 내과) 허영란(동인당한방병원 내과) 한이수(동국대학교 한의과대학 내과학교실) 최준혁(동국대학교 한의과대학 내과학교실) 손정숙(동국대학교 한의과대학 내과학교실) 임성우(동국대학교 한의과대학 내과학교실) 내과학회지 22(3) 489-494 대한한방내과학회 2001/09 519. 17 저자는 흉막삼출액을 동반하며 좌흉통, 배통, 좌협통, 해소를 주소증으로 폐렴으로 진단 받고, 항생제 및 흉 수천자 치료로 증상의 호전이 없어 본원에 입원한 39세 남자환자를 대상으로 약 18여일 동안에 건비조습거담 을 목표로 반하복 탕 투여 및 한방치료만 하여 자각증상 및 흉부방사선 검사상 현저한 호전을 보인 1예를 경 험하였기에 보고하는 바이다.

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의사

02.21 08:31

양방이란 것이 존재 합니까?한의사들의 눈치를 보는 것은 좋은 데 법적으로 정의된 용어를 사용하도록 하십시요.의사와 의료.한의사와 한방의료.알겠습니까?

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의사

02.21 08:23

의한방이여 기자님아.의료-한방무당

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참

02.21 07:27

지금 식약청은 국민 입으로 들어가는 것은 약이든 음식이든 전부 감독, 관리해서 국민건강을 책임질 의무가 있다. 그것 잘못하면 식약청은 존재 이유도 없고, 뭇매를 맞을 것이다. 그런데 한약만 예외여야 하는가. 정말 더러운 이중성이군. 검증해서 안전하면 자신들도 떳떳할 것 아닌가. 겨우 하는 말이, 수천년 역사로 증명되었다는 소리를 반복하고 있으니 한심하기 그지 없다. 그럼 수천년 하던대로 진맥이나 하고 있지무슨 CT다 초음파다 검사한다고 지랄들인지. 사회가 투명사회로 바뀌고 더 나은 사회를 만들려고 노력하는데, 한방만 '비방' '근거 없는 신비주의'로 혹세무민 할 것인가.다 공개하고 테스트 받아라. 효과 있고 안전한 것은, 의사들이 뭐라해도, 국민이 더 인정하고 보호할 것이다. 하지만 그렇지 않은 것을 가지고 사기칠 생각은 이제 그만두라. 시대가 변하고 있다.

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한악

02.21 04:39

한약이 문제가아니라 한방사들의 사기및 혹세무민이 문제이거늘....

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전통한의

02.22 02:28

1. 각종 악성 신생물의 치료 악성종양의 보조적 치료약으로서의 한방약은 이미 오랜 역사를 가지고 있고, 수많은 연구보고가 집적되어 있다. 근거 - 1: 악성종양의 수술 후, 혹은 방사선요법, 또는 화학요법의 보조수단으로서 한방약을 사용하면 골수억제를 비롯해서 생체방어에 관련된 인자의 기능저하 회복, 자각증상의 개선을 통한 QOL(Quality of Life; 생활의 질 또는 생명의 질)의 향상에 도움이 된다는 사실이 판명되었다. 근거- 2: 암치료에서 화학요법을 시행하는 시술자는 항상 머리에서 떠나지 않는 것이 경과중의 백혈구수이고, 그 중에서도 과립구의 수치이다. 顆粒球增多因子 등이 제제화되어 있다고 하더라도 이들은 가격이 비싸다. 따라서 의료경제면에서도 백혈구감소를 경감시키는 十全大補湯의 역할이 기대된다. 근거 - 3: 암치료에 있어서 최종적인 목표는 누적생존일의 연장이 달성되는데 있다. 한방치료가 도달해야하는 이 목표를 진행중인 유방암에 十全大補湯을 사용해서 연명효과를 확인하였으며, 나아가야 할 방향을 제시하여 시사하는 바가 큰 연구보고이다. 2. 장폐색 본 질환은 한방약이 가장 많이 사용되는 질환중의 하나로서, 수술 후의 장관유착에 의한 장폐색이 있다. 자주 적용되는 한방약 가운데 가장 대표적인 것이 大建中湯이다. 1980년 중반부터 이 약이 사용되기 시작했지만, 20세기를 마치는 오늘날에 와서 새로운 소화관운동약으로 외국에서 보다 높은 평가를 받고나서 더욱 널리 사용되게 되었다. 덧붙여 말하면 大建中湯의 출전은 지금으로부터 1800년전에 나온 고전의서(金櫃要略)이다. 근거: 絞扼性 일레우스가 아니고, 증상이 아주 심하지 않는 유착성 일레우스에 대해서 랜덤화하여 大建中湯투여군과 비투여군으로 나누어서 3일간 관찰한 결과를 분석한 것이다. 산부인과에 있어서 한방치료의 역사는 오래되고, 임상연구도 各科 영역 중에서 가장 많은 131보고를 차지한다. 비교시험이 85보고나 있으며, 이외에는 임상보고이다. 갱년기장애를 대상으로 하는 한방치료의 보고가 대부분이며, 이번에 수집된 범위 내에서는 보이지 않지만, 여성특유의 증상에 대한 여성전문 외래가 개설되는 오늘날, 보다 높은 수준의 비교시험 등이 당연히 기획되어야 한다고 생각된다. 1. 자궁근종 자궁근종에 대한 한방약의 기대가 크며, 실제로 수많은 예에서 임상응용되고 있다. 그러나 과다월경과 월경곤란에 대해서는 그 효과를 인정하지만, 근종의 축소효과에 관해서는 부정적인 견해가 통용되고 있었다. 그러나 새로운 객관적인 계측을 사용해서 이 통설을 뒤엎는 보고가 나왔다. 근거: 子宮重量이 150g이상 500g이하에서는 오차 15%로 정확한 자궁중량의 측정이 가능한 초음파검사를 사용하였다. 비교시험에 있어서는 桂枝茯丸의 자궁근종축소작용을 분명히 밝히고, 지금까지의 통설과 다른 결론에 이른 보고이다. 이에 의하면 폐경전 자궁근종의 자연축소는 거의 없다는 사실, 桂枝茯丸의 효과는 자궁내막증 치료제인 danazol과 같은 정도라는 사실 등, 임상가들에게 각성시킬만한 내용이 많다. 상기 논문의 동일한 저자들에 의해서 이루어진 다음의 보고도 대단히 흥미롭다. 2. 과다월경 본 질환은 평소에 많이 접하면서 한방치료를 할 수 있는 기회가 많지만, 일반 지혈제 투여와 비교했을 때의 지혈효과는 분명하지 않다. 효과가 있을 것으로 기대하면서 투여한 것이 사실이었다. 근거: 芎歸膠艾湯투여군과 서양약의 대표적인 지혈제인 tranexamic acid, carbazochrome, 비타민 C, 비타민 K 병용군과 비교대조시킨 바 전자가 유의하게 빨리 지혈하는 사실을 밝혀내었다. 3. 기타 1-1 부인과에 있어서 철결핍성 빈혈 여성의 철결핍성 빈혈 증례는 상당히 많이 있지만, 철 흡수문제와 철의 이용장애 등에 의하여 혈색소가 생각한 대로 상승하지 않는 예도 적지않다. 이 경우에 한방약이 일정한 효과를 발휘할 것이라고 기대되고 있다. 근거: 헤모글로빈 9g이하의 여성 빈혈환자에게 鐵劑와 人蔘養榮湯을 병용하면 유의하게 헤모글로빈을 상승시킨다는 사실이 판명되었다. 1-2 부인과 수술전의 自己血貯血 수혈에 의한 부작용을 미연에 방지하기 위해서 수술전의 自己血貯血이 보급되고 있다. erythropoietin제제(EPO)가 사용되지만, 한방약을 병용함으로써 그 효율을 높일 가능성이 있다는 논문이 나왔다. 근거: 수술전의 自己血貯血에 있어서 EPO, 鐵劑에 더하여 十全大補湯을 병용한 군에서 그 효율이 좋고 저혈이 가능하다는 사실을 비교시험에서 제시한 보고이다. 의료경제적으로도 유리하다는 것은 말할 필요도 없다. [한의학정보] 한방치료에 있어서 근거중심의학(EBM)결과 보고서(5)※관련표(추천사항, 비교시험표)는 시스템상 생략하오니 민족의학신문 제383호 15면을 참조하십시오. Ⅰ. 임상증거편(전회에 이어) 이비인후과에서는 93보고를 검색했다. 이중에서 1보고가 이중맹검 비교시험이었고, 66보고는 이른바 비교시험이었다. 이 영역도 한방치료가 활발하게 이루어지고 있지만, 임상보고는 생각보다 그렇게 많은 것은 아니었다. 1. 알레르기성 비염 鼻알레르기는 이제는 국민병이 되었다. 鼻알레르기에는 삼나무꽃가루에 의한 것과 같이 계절이 한정되어 있는 것과 1년을 통해서 증상이 나타나는 통년성의 두 유형이 있다. 근거: 61시설이 공동으로 220예의 통년성 鼻알레르기를 대상으로 한 이중맹검 랜덤화비교시험을 실시한 결과, 중간정도의 개선에서부터 현저한 개선의 비율은 小靑龍湯군이 유의하게 뛰어나다는 결과를 얻을 수 있었다. 피부과에서는 46개의 임상보고가 있고, 그 중 41개가 비교시험이었다. 아토피성피부염은 병에 걸린 환자수도 많고, 서양의학에서도 치료에 난항을 겪고 있어 한방치료에 기대가 모아지고 있다. 1. 아토피성 피부염 아토피성 피부염은 서양의학만이 아니고, 한방에 있어서도 치료가 어려운 질환중의 하나이다. 피부질환은 또한 미용상에 있어서 어려운 문제를 안고 있기 때문에 비교시험 등을 실시하기에 매우 어려운 경우도 있다. 근거 - 1: 10시설의 피부과에서 실시한 十味敗毒湯과 clemastine fumarate(레카솔 , 抗히스타민제)과의 비교시험에서 동등한 유효성을 보였다는 보고이다. 해석의 과정에서 한방적인 사고방식에 근거를 두고 사용한 것이라면 十味敗毒湯이 뛰어난 효과를 나타낸다는 사실이 시사되었다고 한다. 아토피성 피부염에 사용되는 한방약은 많이 있지만, 가장 자주 사용되는 것 중의 하나로 消風散이 있다. 근거 - 2: 피부과 전문의가 진찰하는 9시설에서 아토피성 피부염, 脂漏性 습진, 貨幣狀 습진, 만성습진 등 111예에 대해서 消風散을 사용한 결과 유용성이 높다는 보고이다. 2. 尋常性瘡 수많은 환자들을 괴롭히는 피부질환에 尋常性瘡이 있다. 젊은 사람에게 다발하는 질환이기 때문에 좋은 치료관계를 구축하는 것이 진료실에서 가장 먼저 해야될 일이다. 이 영역에도 높은 신뢰성을 보여주는 다수의 보고가 있다. 근거 - 1: 268예의 尋常性瘡에 대해서 十味敗毒湯과 黃連解毒湯을 병용해서 양호한 결과를 보인 임상보고이다. 尋常性瘡에 사용되는 한방약에는 그밖에 荊芥連翹湯이 있다. 근거 - 2: 10시설에서 139명의瘡환자를 나누어서 테트라사이클린(TC)계 약물단독군, 荊芥連翹湯단독군, 이 두 약제의 병용군으로서 3群間비교를 실시한 것이다. 이 결과 荊芥連翹湯은 테트라사이클린과 동등한 유효성을 발휘한다는 사실이 판명되었다. 유효율이 가장 높았던 것은 병용군이었다. 정형외과에서는 21보고가 집계되었으며, 그 중에서 18보고가 비교시험이었다. 1. 만성관절 류마티스 만성관절 류마티스는 膠原病의 일종으로서, 최근에 증가추세에 있는 질환이다. 서양의학적으로는 종래의 치료에 면역억제제가 치료약제로 추가되고 있다. 한방에 대한 기대도 높은 질환으로서 수준높은 임상연구가 기다려지는 것이 현 상황이다. 한방약의 柴湯은 면역조절작용과 항염증작용에 의해서 류마티스에 대한 효과가 기대되는데, 이 柴　湯에 관해서는 이미 국내에서 수많은 보고가 있으며, 또한 여러 류마티스치료에 적용되고 있다. 근거: 이것은 해외잡지에 게재된 柴湯의 30예의 류마티스에 대한 예비임상시험의 결과를 보고한 것이다. 본격적인 임상연구를 실시하는 것이 타당하다고 결론짓고 있다. 2. 변형성 무릎관절증 고령화의 진전으로 무릎관절로 고생하는 사람이 증가하고 있다. 변형성 무릎관절증에 사용되는 한방약이 많이 있다는 사실은 널리 알려져 있다. 그 중 하나가 越婢加朮湯이다. 근거: 한방적으로 越婢加朮湯의 적용이라고 생각되는 남녀 33예에 같은 처방을 사용한 결과 疼痛步行能, 腫脹의 항목에서 유의한 개선을 보였다는 보고이다. 이 보고에서 특별히 강조되는 것은 치료전후에서 관절액의 catalase활성을 측정하여 유익한 저하를 나타내었다는 점에서 越婢加朮湯의 효과를 다른 관점에서 밝혀내었다. 3. 척추관 협착증 跛行을 특징으로 알려진 척추관 협착증도 최근에 증가하고 있는 질환이다. 여기에는 전통적으로 補腎劑라고 불리는 일군의 약제가 사용되고 있는데, 신뢰할만한 임상연구에 의해 그 효과가 확인되었다. 근거: 본연구는 요부척추관 협착증이라고 진단된 27예를 八味地黃丸群과 항염증제인 프로피온酸群의 2군을 랜덤으로 나누어 8주간의 경과를 비교한 것이다. 이 결과 요통, 요부 운동근, 하지가 땡기는 느낌, 저리는 느낌, 陰部灼熱感, 냉감, 요배근긴장, 하지지각장애 등 모든 부분에서 유의(냉감만 p＜0.05, 다른 항목은 p＜0.01)하게 개선되었다. 소규모에서도 연구디자인을 생각해내어 자세히 경과관찰만 하더라도 충분히 신뢰할 수 있는 증례연구를 얻을 수 있다는 사실을 보여준 좋은 예이다. 조기호(대한한의학회 국제교류이사 경희대 한의대 교수)[한의학정보] 한방치료에 있어서 근거중심의학(EBM)결과 보고서(6)

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전통한의

02.22 02:26

1. 뇌혈관장애에 따른 연하장애 1986년도 국민생활기초조사에 의하면 65세 이상의 고령자로 누워지낸 기간이 6개월 이상되는 사람이 22만명에 이르렀다. 누워서 지내게 된 원인중 가장 많은 질환이 뇌혈관장애이었다. 이들의 사망원인은 대부분이 폐렴인데, 폐렴의 단서가 되는 원인이 음식물과 타액의 기도흡입이라고 한다. 서양의학에서는 ACE저해제가 연하장애에 대한 개선작용이 있다는 사실이 알려져 임상에 응용되고 있지만, 한방약에도 이와같은 작용이 있다는 것이 밝혀지게 되었다. 근거: 저자들은 뇌혈관장애환자에게 병적으로 지연된 嚥下반사시간을 半夏厚朴湯이 개선시킬 수 있다는 사실을 밝혀내었다. 소규모이지만 임상적으로 시사하는 바가 많은 연구라고 평가된다. (非랜덤화 비교시험) 2. 요통 및 좌골신경통 고령자의 일반적인 특징으로서 증상호소가 여러 가지이고, 또한 치유가 기대하기 힘든 병태가 대부분이라는 것이다. 이 경우 한방치료에서는 복수의 증상을 증후군으로 유형화(소위 證의 개념)하여 하나의 치료약으로 대처하는 방침이 선택된다. 腎虛의 치료약인 八味地黃丸은 이와같은 경우에 사용되는 대표적인 약제이다. 근거: 4주간의 八味地黃丸투여로 머리카락이 빠지기 쉽고, 눈이 흐리고 피로하며, 대변이 단단하고, 손이 아프고, 발이 저리고, 손발이 차다는 등의 항목에서 유의한 개선증상이 나타났다. 60세미만보다도 60세이상에게 유효성이 높았다는 사실도 흥미로운 결과이다. (증례수집연구) 〈계속〉 정신신경과영역에서는 29보고가 있고, 이 중에서 25보고가 비교시험이었다. 1. 혈관성 및 상세불명의 치매, 알츠하이머병 치매성 고령자는 2000년에 150만명에 이르렀다고 추정된다. 의학계에서는 이에 대한 대책을 서둘고 있지만, 치매의 기전도 일정하지 않고 대책도 오로지 간호 등의 복지적 자립지원에 의존하고 있는 실정이다. 시판되고 있는 항치매약도 어느 정도 현실적으로 효과가 있는지, 아직 미확인의 불안한 상태이다. 지금까지 치매를 대상으로 한방약을 사용한 소규모 임상경험에 대한 보고가 활발하게 이루어져왔다. 그러나 추가적으로 시험을 다시 해보면 동일한 결과의 재현성이 나타나지 않는 등, 의견이 일치되지 않는 점도 부인할 수 없다. 이 중에서도 當歸芍藥散과 釣藤散에 관해서는 제대로 된 임상연구가 발표되었는데, 이 평가는 확실한 근거를 가지고 있다는 느낌이 든다. {{{{추천 : 각종 치매에 대해서 當歸芍藥散이 개선시킬 수 있을 가능성이 있다 }} }} 근거: 多施設에서 12주간 투여한 오픈시험이지만, 자세하게 면밀히 모든 항목을 경시적인 추이를 통하여 해석한 결과, 구체적인 개선점이 증명된 연구이다. 옷을 입고 벗기, 자발활동의 결여, 개인적 위생관리의 장애, 장소와 시간에 관한 인식장애, 주의력 산만, 정서 불안정, 초조, 침착하지 못함, 두중, 특히 수면 등에 개선이 나타났다. (多施設·증례수집연구) {{{{저자 }}{{稻永和豊, 외 1996 }}{{대상 }}{{알츠하이머형 치매, 혈관성 치매, DSM-lll-R에 의한 80예 }}{{시험디자인 (방법, 기간, 기타) }}{{증례수집연구 자각증상 5단계. 평가시기는 12주간. GBS 척도. 長谷川式 치매스케일 등으로 평가 }}{{결과 (평가 1) }}{{운동기능 전반개선도는 개선경향, 지적기능 전반 重症度는 개선, 감정기능 전반개선도는 개선, 치매에 공통적으로 나타나는 증상은 개선경향, 수면장애는 개선, 정신증상은 확실하게 개선되었다. }} }} 2. 정신분열증 정신질환에 대한 한방약의 역할은 부작용을 피할 목적 등 보조적인 것에 머무른다는 견해가 일반적이다. 이와 같이 본격적인 치료를 담당하는 약물로서 한방약을 사용한 임상연구가 있다는 것은 대단히 환영할 만한 일이다. 근거: 黃連解毒湯을 사용한 본 연구의 특징은 첫째는 BPRS(Brief Psychiatric Rating Scale)의 총득점이 감소한 것으로, 증상에서는 「우울한 기분」,「죄악감」,「피해망상」,「흥분」에 특히 효과적이었다. 두 번째의 효과는 병용한 대표적인 항정신병약인 haloperidol에 의한 것이 아니라는 사실을 알 수 있었다는 것. 세 번째는 부작용이 나타나지 않았다는 점 등이다.(표 생략) 3. 인후두 異常感症 인후두에 무언가가 걸린것처럼 느껴지고, 신경이 늘 쓰여지는 상태는 이것만 단독으로 나타나는 경우도 있지만, 천식과 같이 부분증상으로서 나타나는 경우도 있다. 한방약은 어느 경우에도 유효성을 나타내었다. 근거: 22예의 인후두 異常感症의 환자에 대해서 香蘇散을 투여한 결과, 香蘇散이 높은 유효율(90.9%)을 나타냈다. 또한 한방적 지표의 「氣鬱」상태를 유의하게 개선한다는 사실이 판명되었다. (非랜덤화 비교시험) {{{{저자 }}{{元雄良治 1998 }}{{대상 }}{{인후두 異常感症 22예 }}{{시험디자인 (방법, 기간, 기타) }}{{증례수집 香蘇散을 단독투여 내지는 기존의 약제에 추가투여. 최저 2주간 투여. 2주마다 인후두 異常感에 의한 효과판정. }}{{결과(평가 1) }}{{22예중 17예가 평균 13.5일만에 소실(유효율 90.9%). 寺澤의 氣鬱점수. 香蘇散투여전후에서 유의하게 저하(p

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전통한의

02.22 02:24

[한의학정보] 한방치료에 있어서 근거중심의학(EBM)결과 보고서(3)1. 임상증거편(전호에 이어) ※관련표(추천사항, 비교시험표)는 시스템상 생략하오니 민족의학신문 제381호 16∼17면을 참조하십시오 순환기내과에서 논문 수는 32 보고이며, 이중에서 이중맹검 랜덤화비교시험는 1보고, 비교시험은 27보고였다. 실제 순환기분야에서는 한방임상에서 큰 비율을 차지하고 있지만, 임상연구에 있어서는 예상과는 달리 보고가 적은 것이 현실이다. 1. 저혈압 당뇨병이 오랜세월 경과하면 당뇨병성 신경증에 기인하는 기립성 저혈증이 일어나는 경우가 있다. 이에 대해서는 좀처럼 좋은 치료법이 없다. 근거: 五散은 甘草를 포함하지 않는 한방약중의 하나이다. 따라서 心질환과 腎질환에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 또한 臥位고혈압을 악화시키지 않는다는 것도 본 연구에서는 언급되어 있다. (랜덤화 비교시험) 2. 동맥경화(증) 오늘날의 내과치료는 즉 동맥경화의 치료라고 해도 과언이 아니다. 한방약에는 柴胡加龍骨牡蠣湯과 같이 동맥경화에 대한 효능을 가지고 있는 것이 있음에도 불구하고, 임상의들로부터는 등한시되어 왔다는 인상이 강하다. 이보다도 질환의 중후에 대한 유효성만을 논하고, 병태와 병리에는 그다지 관심을 기울이지 않았다는 것이 일본 한방의가들의 모습이 아닌가하는 반성을 하게 된다. 현재는 뛰어난 항고지혈증약이 다수 사용되고 있듯이 동맥경화의 문제는 해결되었다고 생각하기 쉽지만, 고령화사회에 있어서 의료의 안전성과 경제성에서 보면 한방약이 할 수 있는 영역은 아직 많이 남아있다는 사실을 명심하여야 할 것이다(고지혈증에 관한 보고는 대사내분비에서 주로 해설함). 근거: 한방약이 고지혈증을 개선할 수 있는가가 논의의 요점이지만, 이 논의에 대한 하나의 회답으로서 본 보고들이다. 현실적으로 당뇨병과 비만, 고혈압증에 따르는 경증의 고지혈증 등에서는 大柴胡湯으로 관리가 가능한 경우도 있다.(표 생략) 3. 부정맥 및 傳導장애 부정맥치료를 위해서 현실적으로 수많은 한방약이 사용되고 있겠지만, 이에 비하여 임상연구는 적은 것이 현실이다. 이 이유는 심장이 생명에 직결되는 장기의 증상이라는 사실, 서양의학에서는 항부정맥제의 사용이 반드시 생명예후의 개선과 관련이 있는 것은 아니라는 임상연구의 결과가 널리 알려진 사실 등에 의해 임상가가 소극적인 태도를 보인데 대한 반영일지도 모르겠다. 근거: 切迫流早産時에 사용하는 β자극약인 염산ritodrine주사를 사용하면 부작용인 빈맥이 나타나기 때문에 충분한 양을 사용할 수 없는 경우가 있다. 이 때 柴胡加龍骨牡蠣湯을 병용하면 약 사용량을 증가할 수 있어 流早産를 방지하기 위한 충분한 양의 염산ritodrine을 사용하는 것이 가능했다라는 보고이다. 이것은 다른 부정맥에 柴胡加龍骨牡蠣湯을 응용할 수 있다는 가능성을 보여주고 있다.(표 생략) 신장내과는 논문수가 28보고이며, 이 중에서 22보고가 비교시험이었다. 이번보고에서는 소아의 腎疾患, 당뇨병성 腎症은 각각 소아과, 대사내분비의 항목에 분류하였다. 1. 신염·신증후군 최근에는 만성사구체신염에서 腎不全으로 진행하는 예보다 당뇨병성 腎症에서 腎不全으로 이행하는 증례가 숫자상 많아졌다. 한방약에 腎기능의 개선효과가 있는 것이 아닌가하는 기대가 모아지고 있다. 근거: 24시설의 공동연구 결과 24주간 柴　湯투여는 미소변화군, 증식성 사구체신염, 膜性 신증에 있어서 요단백 배설량을 유의하게 (p＜0.05)감소시키고, 膜性 신증의 클레아치닌 클리어런스를 유의하게 (p＜0.05)증가시켰다. 대사·내분비에는 당뇨병과 고지혈증 등의 질환도 포함되어 있고, 합계 25보고의 임상연구가 있다. 이중에서 20보고가 비교연구이다. 1. 당뇨병 1-1 인슐인 비의존성 당뇨병(NIDDM) 40대이상의 국민 10명에 1명이 당뇨병 혹은 그 예비군이라고 알려진것도 꽤 오래전의 일이 되었다. 당뇨병은 현재 일본의 국민병으로 자리잡았다. 한방약에는 이 영역에서도 새로운 역할이 있을 가능성이 있다. 다음 보고는 한방약의 새로운 분야에 대한 응용의 파일럿 스터디이다. 근거: 淸心蓮子飮이 인슐린비의존성 당뇨병에 효과가 있었던 경험에서 힌트를 얻어, 여러 의료기관으로부터 협력을 얻어 비교시험을 실시한 결과는 어찌되었든 한방진료의 특징이 잘 나타난 연구이다. 좀더 대규모로 이루어진 연구결과가 나오기를 바란다. (랜덤화 비교시험) 1-2 糖尿病性腎症 당뇨병의 증가에 따른 합병증으로서 腎症의 증가도 심하다. 신장투석을 도입한 증례에서 그 원인질환에서 가장 많은 것이 당뇨병성 腎症에 의한 신부전이다. 柴　湯은 초기의 당뇨병성 신증을 개선시킬 수 있는 가능성이 있다. 근거: 최근 ACE(안지오텐션변환효소)阻害劑 등이 당뇨병성 腎症의 초기상태를 개선한다는 보고가 있지만, 이번 조사에서도 한방약에는 이와 같은 가능성이 있다는 것을 밝힌 보고가 있었다. 앞으로 더욱 수준 높은 연구가 요망된다.(표 생략) 1-3 당뇨병성 말초신경장애 당뇨병성 말초신경장애에 대한 한방치료도 커다란 과제이다. 결론과 함께 윤리적인 문제를 배려하면서 수준 높은 근거중심을 지향한 연구 디자인이 빛을 발하는, 우수한 보고로서 평가할 수 있다. 牛車腎氣丸은 저리는 증상과 冷感을 유의하게 개선하고 振動覺　値를 유의하게 저하시켰다.(표 생략) 1-4 당뇨병에 따른 혈청지질의 異常, 응고계의 異常 뇌경색과 심근경색 등 혈행장애에 기인하는 질환에 당뇨병이 병존하는 일이 점점 증가추세에 있다. 당뇨병에 동반하는 지질과 응고계의 이상에 대한 한방약의 효과는 아직 불분명한 점이 많다. 생활습관병을 치료하는데 적용하기 위해서는 그 나름대로의 근거가 필요하게 된다. 大柴胡湯은 당뇨병에 따른 고지혈증과 응고항진상태를 개선시킬 수 있다는 가능성이 보고되고 있다. 이 영역에서도 좀더 수준높은 증례연구가 기대된다. (관련 내용의 1보고가 「순환기계질환」에 인용되고 있다) 근거: 본 결과는 大柴胡湯이라는 하나의 약제에 당뇨병에 동반한 고지혈증과 응고항진상태를 개선시키는 효능이 있다는 가능성을 보인 선구적인 연구이다. 당뇨병환자의 검토에 있어서 大柴胡湯은 총콜레스테롤이 높은 수치 군에서는 총콜레스테롤(TC)과 TC/HDL의 유의한 감소를 나타내었다. 또한, 피브리노겐(Fbg)이 350㎎/㎗이상 群에 있어서 Fbg의 유의한 저하를 보았다. (증례수집연구) 2. 고지혈증 2-1 고지혈증 생활습관병으로서 고지혈증을 한방약으로 치료하고자 하는 시도는 예전부터 이루어지고 있었다. 이 영역도 아직 명확한 증례연구는 얻지못하고 있지만, 大柴胡湯이 일부의 혈청지질을 저하시킬 가능성이 있다는 사실이 시사되었다. 근거: 大柴胡湯의 16주간의 투여에 의해 중성지방, ApoA-1, ApoE, 과산화지질의 유의한 저하를 인정하였다.(표 생략) 노년과에는 3 보고가 있으며, 이 중에서 비교시험은 2 보고이다. 편수가 적은 것처럼 보이지만 이것은 단지 분류한 결과가 이렇게 된 것이고, 관련있는 분야의 질환으로서 호흡기내과, 정형외과, 신경정신과, 이비인후과, 뇌신경외과질환 등에 분산되어 많이 있다.

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전통한의

02.22 02:22

[한의학정보] 한방치료에있어서 근거중심의학 결과 보고서(1)833편 논문 정리... 임상증거편과 연구방법론으로구성 EBM관점에서 서양의학 各科에

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황당

02.22 02:18

아무런 이론적 데이타 없이,의학적으로 밝혀진 병에 대해 그저 이약 저약 잡탕약을 써 보면서 치료효과가 있을까 없을까?? 하는 실험실 견습생 수준이다. 더 큰 문제는 스스로 자신이 연구를 하고 있다고 생각하는 것이다

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전문의

02.22 01:28

몇천건 혹은 몇만건을 대상으로 연구하는 것 도 아니고, 의사들이 진단해준 병명으로 책(물론 현대의학 서적이겠지) 찾아보고, 증례 발표하는 수준... 그런 환자를 보았다는 것이 어떻다는 것인가. 보는거야 자기 발로 찾아 온 환자 얼굴 보면 되는건가? 치료결과도 불명확하고, 몇천건을 데이타를 낸 것도 아니고, 그냥 그렇게 보았다는 것을'경험한 증례'라고 할 수 밖에 없는 그들.....한방교수가 의사들이 보내준 한 케이스를 경험하고, 학생들을 가르친다는 그들의 현실...그럼 한방교수는 의대학생 입장이란 말인가? 그들도 참 힘들겠다. 딜레마에 빠져서....

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한방양생

02.21 17:14

종양에 대한 醫學觀갑상선결절 및 갑상선암에 대해서는 갑상선기능저하증에 비해서도 경험이 더욱 일천한 까닭에 치험례의 형식으로 소개할 수 있는 증례가 아예 없다. 물론 현재 양방병원에서 미세침 흡인 생검 결과 ‘암이 의심된다(probably cancer)’는 소견을 듣고서도 한방 치료를 원하는 환자 3명을 관찰 중이고, 양성 갑상선결절 판정을 받은 환자 4명 또한 치료 중이지만 아직까지는 이렇다 할 변화가 나타나지 않고 있기 때문이다. 따라서 필자의 경험을 소개할 수는 없고, 다만 이 기회를 빌어 종양에 대한 평소의 의학관을 피력하기로 한다.필자는 종양 환자를 진료할 때마다 자꾸만 효율성을 고려하게 되는데, 이는 암은 물론이려니와 양성 결절도 치료하기 쉽지 않을뿐더러 치료기간 또한 많이 소요될 것이라는 생각 때문이다. 100% 안전한 수술이란 있을 수 없으므로 위험뿐만 아니라 부작용·흉터 등까지 감안하면, 도려내는 것만이 능사가 아니라는 것은 잘 알고 있으면서도 환자 진료 시 필자 스스로의 모습을 떠올리면 상당히 소극적으로 접근하고 있음을 깨달을 때가 많다. 이러한 소극적 진료의 가장 큰 이유는 아마 필자의 확신 부족일 것이다.그러나 변명 아닌 변명을 한다면, 한약을 얼마나 오랫동안 투여해야 종양이 완전히 사라질 것인지는 사실 아무도 알 수 없는 미래의 일 아닌가? 장기간 경제적인 부담을 감수하면서 불확실한 미래를 위해 불안에 떨기보다는, 누구라도 예측 가능하고 치료기간도 짧으며 확실한 결과를 선택하려고 하지 않겠는가? “己所不欲勿施於人(자신이 하기 싫은 것은 남에게도 시키지 말라)”까지는 아닐지라도 최소한 “易之思之(입장 바꾸어 생각하기)” 정도는 해 보는 것이, 의사와 환자와의 관계에서도 필요하지 않을까?그럼에도 불구하고 현재 서양의학에서 이루어지고 있는 종양의 치료법에 대해서는 우리 모두, 특히 환자들은 더더욱 다시 한번 생각해 봐야 한다. 잘 알고 있듯이 서양의학의 종양 치료법은 혹을 떼어 내는 수술을 기본으로 하되, 악성일 경우에는 각각에 따른 약물요법과 방사선요법을 병행하는 것이다. 그런데 이런 방법은 모두 종양은 우리 몸에 불필요한 것일 뿐만 아니라 때에 따라서는 목숨을 앗아갈 정도로 해로운 것이므로 적극적으로 제거해야만 된다는 사고에 기초하고 있다.인체에서의 종양은 지금은 쓸데없는 ‘혹’으로 천대받고, 때에 따라서는 적극적으로 격리시키거나 아예 약물과 방사선을 동원하여 목숨까지 빼앗아야 되는 ‘암’이라는 질타를 받게 되지만, 암세포 역시 태어날 때부터 소위 ‘암적 존재’로서의 역할을 수행하기 위해 탄생한 것은 아니다. 한때는 내 몸을 구성하고 있으면서 정상적인 기능을 발휘하던 선량한 세포였는데, 뭔가 불만스런 상황이 계속되는 까닭에 돌연 태도를 바꾼 것이지 않겠는가?즉 인체 어느 곳에도 발생할 수 있는 종양은, 그것이 양성이든 악성이든 불문하고 형성될 만한 이유가 있으므로 나타나는 것이다. 내가 혹덩어리를 어느 한순간 꿀꺽 삼켰는데 그게 넘어가다 걸려서 ‘떠~억’ 하고 자리잡고 있는 게 절대 아닌 것이다. 너무 심한 논리의 비약이 아니냐고 물을 수 있지만, ‘인신유일국(人身猶一國 : 사람의 몸은 한 나라와 같다)’이라는 조문에 입각한 한의사의 소견으로는 전혀 틀림이 없다. 그럼에도 불구하고 의심의 눈길을 보내는 분들을 위해 동·서 의학적으로 부연해서 설명하겠다.서양의학에서 종양, 특히 암의 발생 기전을 설명하는 내용은 워낙 방대하여 일일이 나열하긴 어렵고 그 중 한가지만 언급한다.우리 인체의 혈액 중에는 소위 ‘腫瘍成長因子(Transforming Growth Factor; TGF)’ 라는 것이 있다고 한다. 이 이름에서 시사하는 바와 같이 인체 내에서 혹덩어리를 키우는 역할을 하니, 어떤 이유에서든 TGF가 많아지거나 기능이 활성화되면 종양이 여기저기 자꾸 생기거나 그 크기가 커질 수 있을 것이다.그런데 우리 핏속에는 이와 정반대로 작용하는 물질도 있다고 한다. 즉 ‘腫瘍抑制因子(Tumor Necrosis Factor; TNF)’라는 것으로 인체 내에서 혹덩어리가 생기지 못하도록 자신의 본분을 수행한다는 것이다.종양의 발생 및 성장에는 여러 가지 복잡한, 경우에 따라서는 아직 미지의 기전이 뒤엉켜 있겠지만, 극도로 단순화시킨다면 TGF와 TNF의 세력싸움으로도 설명할 수 있는 것이다. 아울러 이 세력싸움은 전적으로 체내 환경, 비유컨대 인체 내의 정치 상황 여하에 달려 있다고 해석할 수 있는 것이다.한편 한의학에서 서양의학의 종양과 비견되는 대표적 병증은 ‘적취(積聚)’라 할 수 있다. 물론 의사학적으로 문헌을 자세하게 고찰해보면 적취는 주로 복부 내의 종괴(腫塊)를 지칭하는 것으로 한정될 수 있지만, 병증의 표현에 사용된 한자의 의미를 그대로 살린다면, 무엇인가가 “쌓이고(積) 모여서(聚)” 어떤 덩어리를 형성하는 것인 만큼, 넓은 의미에서 종양으로 해석해도 큰 무리는 없을 것이다.그런데 한의학의 거의 모든 서적에서는 “양정즉적자제(養正則積自除 : 올바른 기운을 북돋아주면 적취는 저절로 없어진다)”라는 한 마디야말로 적취 치료의 大法임을 강조하고 있다. 물론 적취 자체를 신랄하게 공격하는 방법이 전혀 없는 것은 아니지만, 역대의 거의 모든 의가들은 역시 내 몸의 正氣(바른 기운)를 북돋는 것이 적취 치료의 대원칙이라는 의견을 제시하고 있다.아무튼 지금껏 필자가 서술한 내용에 고개가 끄덕여진다면, 종양을 가지고 있는 모든 환자는 - 너무 냉정하여 야속하게 들릴지 몰라도 - 그 원인이 일차적으로는 본인에게 있음을 알아야 하고, 또한 인정해야 한다. 따라서 검진 시 우연히 혹이 발견되었다면, 이상 증상이 있어 병원을 찾았다가 암이라는 판정을 받았다면, 의학적인 각종 치료법에 의존하기 앞서 자기 스스로부터 돌아보고 또 반성거리를 찾아야만 한다.동무공의 지혜를 빌린다면, 술·담배와 같이 건강을 해치는 기호식품에 지나치게 탐닉하지 않았는지, 섹스를 말초적 쾌락을 얻기 위한 수단으로서만 강구하지 않았는지, 재물에 대한 욕심 자체뿐만 아니라 재물을 얻기 위해 뼛골이 빠지도록 일만 하며 심신의 휴식에는 무관심하지 않았는지, 권세·명예에 눈이 멀어 주위 사람을 서운케 하거나 원한을 사지는 않았는지 등등.하루에도 수백 번씩 변하는 간사한 마음을 갖고 사는 존재가 사람인지라, 반성하자고 들면 사실 한이 없을 정도인데, 과연 반성에 따른 ‘마음 다스리기(治心)’는 어떤 결과를 도출할 것인가? 또 그 방법론으로는 무엇이 좋을까? 이제 이에 대한 설명으로 글을 마무리짓고자 한다.

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한방도 조아

02.21 17:14

갑상선기능저하증(전호에 이어)첫 번째 증례는 여자 환자(42)의 경우인데, 필자가 처음 진료를 시작한 것은 2003년 5월이었다.1998년 봄 무렵 모 병원에서 하시모토병으로 진단 받고 갑상선호르몬제(신트로이드 1정/일)를 복용하고 있던 중, 5년 사이 체중이 12kg이나 증가한 것은 차치하고라도 여전히 추위에 민감하고 소화가 더디며, 내원 20여일 이전부터는 얼굴이 푸석푸석 부어 올라 한방치료를 모색하고자 찾아 온 경우였다.이에 필자는 루틴하게 하시모토병에 대한 동·서의학적인 소견을 전반적으로 이야기해 줌과 동시에 갑상선호르몬제의 복용 중지를 권고하고 갑상선기능검사를 의뢰하였다.초진 당시의 검사 결과, 갑상선자극호르몬 수용체 항체(TRAb), 즉 갑상선자극호르몬 결합억제 항체(TBII)는 음성이었지만, 항갑상선과산화효소 항체(TPOAb), 곧 항마이크로솜 항체(TMS)와 항타이로글로불린 항체(TG-Ab)는 양성으로 나타나 자가면역성 질환임을 시사하였다.또 당시 갑상선호르몬제인 신트로이드를 매일 1정씩 복용 중이었음에도 불구하고 TSH 농도는 참고치에 비해 많이 증가된 상태였다.물론 T₃·T₄·FT₄는 참고치 범위 내에 있었지만, 갑상선기능저하증의 진단에서 가장 예민한 검사라는 TSH는 참고치를 훌쩍 뛰어넘어 TSH 결과만으로 따지면 갑상선호르몬제의 투여 용량이 부족하다고 판단될 정도였다.갑상선호르몬제의 복용을 중지하고 4주가 경과한 뒤 검사한 결과, FT₄는 약간 감소한 반면 TSH 농도는 초진 시에 비해 현저히 줄어들고 항타이로글로불린 항체는 음성으로 전환되는 묘한 소견(?)이 나타났다.그 당시 환자의 임상증상은 비록 체중감량은 없었지만 이외의 주소증은 많이 호전되었으니, 浮氣가 해소되고 소화가 원활하며 추위도 덜 탄다는 이야기를 하였다.다시 4주 뒤에 시행한 검사에서는 T₃·T₄·FT₄가 4주 이전에 비해 미세하게 감소하였음에도 불구하고 TSH는 참고치에 근접하여 보다 안정적인 소견이 나타났으며, 이후 8월부터 10월까지 시행한 3번의 검사에서는 FT4가 참고치에 미치지 못한다는 것이 아쉽긴 해도 TSH가 참고치 범위를 초과하지 않았을 뿐 아니라 TPOAb 곧 TMS의 역가가 지속적으로 감소하는 긍정적인 소견을 나타내었다.10월 이후 이 환자는 갑상선기능저하증에서 볼 수 있는 특이적인 증상은 거의 없이 단지 체중감량만을 원하였던 까닭에, 이후로는 이제껏 투여하던 [이중탕] 대신 다른 처방을 권유하였으며, 약 3개월 뒤 갑상선기능검사를 실시하자고 약속하였다.두 번째 증례는 남자 환자(35)의 경우인데, 처음 진료를 시작한 것은 2003년 3월이었다.2002년 12월 모 병원에서 하시모토병으로 진단 받고 갑상선호르몬제(신트로이드 1정/일)를 복용하고 있던 중, 피로와 권태감이 여전하여 한방치료를 받고자 찾아 온 경우였다.이에 필자는 하시모토병에 대한 동·서의학적인 내용을 자세하게 설명하였고, 갑상선호르몬제의 복용 중지를 권고한 뒤 갑상선기능검사를 의뢰하였다.초진 당시의 검사 결과, TRAb 즉 TBII와 TG-Ab는 음성이었지만, TPOAb 곧 TMS는 양성으로 나타나 자가면역 질환임을 시사하였다.또 당시 신트로이드를 매일 1정씩 복용 중이었음에도 불구하고 FT₄는 참고치에 비해 약간 감소되어 있었고 TSH는 참고치에 비해 증가된 상태여서, 임상증상과 검사 결과를 종합해 보건대 갑상선호르몬제의 용량이 부족하지 않나 의심스러울 정도였다.갑상선호르몬제의 복용을 중지하고 5주가 경과한 뒤 검사한 결과, FT₄는 더욱 감소하였고 TSH 농도 또한 초진 시에 비해 현저히 증가하여 더욱 악화된 소견이 나타났다.임상증상 역시 [이중탕]에 肉桂를 가미한 처방을 복용했음에도 불구하고 오히려 체중이 2kg 가량 늘었고, 한불내성과 무력감이 보다 심해지는 느낌이라고 호소하였다.씁쓸했지만 한방 치료를 계속해서 권유하기는 어렵다는 판단이 들었고, 환자 또한 간편함 등의 이유로 갑상선호르몬제의 복용을 원한 까닭에 정기적인 투약 및 검사의 필요성만을 재차 강조하고 진료를 끝마쳤다.경험한 증례의 수가 많지 않지만, 사실 지금까지 갑상선호르몬제의 투여 중단으로 인해 갑상선기능저하증이 더욱 악화된 소견이 나타난 경우는 앞서 소개한 증례 한 번 밖에 없었다.이외의 경우는 필자가 중복을 피하기 위해 소개하지 않았을 뿐, 첫 번째 증례와 같이 대부분 호전되는 양상을 보였으니까…….물론 갑상선기능저하증의 검사 소견이나 임상증상이 호전되었다고 해서 반드시 한약에 의한 효과라고 단정할 수는 없다. 왜냐하면 하시모토 갑상선염 환자 중 10~40%는 일정 기간 갑상선호르몬제를 투여한 후 중단해도 정상 갑상선기능을 유지하는 경우가 있다는 보고도 있기 때문이다.따라서 갑상선기능저하증의 경우에는 보다 많은 경험이 쌓이고 더욱 장기간의 관찰을 거친 연후에 재차 토의해야 할 것으로 생각한다.혹자는 보다 악화된 소견을 보인 두 번째 증례에 [이중탕]이 아닌 다른 처방을 투여했다면 좋아졌을 수도 있으리라 여길 것이다. 이 역시 부정하진 않는다.필자의 변증이 정확하지 않을 수도 있고, 사용된 약물의 질이 떨어져 효과가 나타나지 않을 수도 있으며, 환자가 약을 달이는 방법에 문제가 있을 수도 있다.그러나 이는 어찌 보면 무척 사소한 문제다. 정말로 중요한 것은 “하시모토 갑상선염으로 진단받고 갑상선호르몬제 치환요법을 시행 중이던 환자가 양약을 중단하고 5주간 이중탕을 복용한 전후로 갑상선기능저하증의 기준척도, 즉 파라미터로 인정되는 갑상선기능검사를 실시한 결과 보다 악화된 소견을 나타냈다”는 부정할 수 없는 사실이기 때문이다.실패담이지만, 그래서 ‘감추고 싶은 비밀’일 수 있지만, 그럼에도 불구하고 속내를 다 드러내는 것은 이러한 필자의 경험을 전 한의계와 공유하고 싶은 까닭이다.일천하고 보잘것없는 경험임에도, 유구한 역사와 전통의 한의학을 이 시대에 걸맞게 발전시키는 소위 溫故之新의 한 방법일 수 있으니, 他山之石 아니 反面敎師의 형태로나마 받아 주었으면 하는 바람이다.그럼 필자는 왜 이중탕을 기본 처방으로 설정하였느냐?이는 갑상선기능저하증을 ‘영류’와 ‘습담’의 병증으로 파악하여 여러 책을 참고한 결과, 수많은 서적에서 공통적으로 제시한 ‘비신양허(脾腎陽虛)’가 갑상선기능저하증의 병태와 가장 유사하다고 여겼기 때문이다.물론 『상한론』의 육경 병증으로 따져도 ‘이허한(裏虛寒)’의 상태인 태음병이나 소음병의 범주라고 판단되므로, 그 대표적 처방인 이중탕을 기본방으로 설정하되 증상의 경중에 따라 附子 등의 약물을 가미할 수 있을 것으로 생각했기 때문이다.

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한방도 조아

02.21 17:12

갑상선기능항진증3) 처방탄생배경그럼 이 처방은 어떤 배경에 의해 탄생하게 되었느냐? 사실 이전까지만 해도 필자는 앞서 언급한 청간소요산에 몇몇 약물을 加味한 처방을 가장 많이 사용하였다. 이는 갑상선기능항진증을 ‘영류’와 ‘소갈’의 범주로 파악하여 이 책 저 책을 뒤져본 결과, 수많은 중국 서적에서 제시한 여러 변증 유형 중 ‘心肝火熱’이 갑상선기능항진증의 병태와 가장 유사하다고 느낀 때문이었다.여기에는 그레이브스병의 원인으로 스트레스를 중요시하는 서양의학적 소견도 한 몫 거들었는데, 실제로 환자의 과거력 등을 질문하다 보면 발병 직전 소위 ‘火病’이 날만한 에피소드를 가지고 있는 경우가 적지 않았다. 또 ‘영류’에 대한 여러 설명 중 “영류가 여성들에게 많은 이유는 근심과 성냄이 남자보다 심하기 때문이다”라는 『성제총록』의 조문이 내내 귓전을 맴돌며 잠재의식을 지배하고 있었던 점도 크게 작용하였다.물론 청간소요산 가미방으로도 어느 정도의 성과는 있었다. 主治證이 “간담의 화가 울체되어 한열이 번갈아 나타나며 가슴과 옆구리가 그득한 듯 하여 답답하게 느끼고 심장이 두근거려 깊은 잠을 자지 못하는 것”인 까닭에 일견 당연하겠지만, 갑상선기능항진증의 임상증상 중 심계항진·열 불내성·빈맥·불안초조 등이 상당히 개선되었을 뿐 아니라 갑상선기능검사 결과도 호전되는 양상을 보였으니까…….하지만 과녁에 정확히 적중시켰다기 보다는 언저리를 매만지고 있다는 느낌도 없지 않았고, 환자의 증상이나 검사 결과 또한 일정 수준 이상 좋아지지 않아 갑상선기능항진증 환자를 진료할 때면 늘 골머리를 썩일 수 밖에 없었다.그렇게 고민에 고민을 거듭하다 접한 것이 바로 ‘木氣’라는 개념이었다. 갑상선기능항진증의 특징적 증상인 ‘熱不耐性’은 목기의 불급에 따른 소위 ‘곤열’이지 않을까 라는 생각이 꼬리를 물었다. 아울러 이 ‘열불내성’, 곧 ‘困熱’을 소양병의 “寒熱往來”로 접근할 것이 아니라 양명병의 “不惡寒, 反惡熱”의 상태로 받아들여야 된다는 인식의 전환이 이루어졌다. 그런데 문제가 생겼다. 갑상선기능항진증에서 특징적으로 나타나는 열불내성·발한과다는 이른바 ‘양명병 外證’인 “身熱·自汗出·不惡寒·反惡熱”의 상태임이 분명한 반면, 갑상선기능항진증의 위장관계 증상인 軟便·설사는 “陽明之爲病, 胃家實也”라는 ‘양명병 提綱’과 상치되기 때문이었다.하지만 이 정도의 장애물은 극복하기 그리 어려운 게 아니었다. 『의종금감』에서 상세히 밝힌 대로, 양명병은 ‘胃’라는 ‘腑病’만 있는 것이 아니라 ‘肌肉’이라는 ‘經病’도 있으므로, 갑상선기능항진증을 치료할 때에는 삼승기탕으로 대표되는 下法을 적용할 것이 아니라 [백호탕]으로 대표되는 淸法을 사용하면 되기 때문이었다.그럼에도 불구하고 다시금 문제가 생겼다. 백호탕의 구성 약물을 살펴보면 陽明經證인 ‘肌肉之熱’보다는 오히려 陽明腑證인 ‘胃熱’을 해소하는 약물 - 石膏와 知母 - 위주로 이루어져 있지 않은가? 양명병의 대표적 처방인 백호탕을 응용하기 곤란한 지경에 이른 것이다.그러나 이 또한 쉽게 해결할 수 있었다. 치법을 ‘정신’이라 한다면 ‘육체’로 비유할 수 있는 처방은 얼마든지 다양하게 구성될 수 있으므로, 갑상선기능항진증에 ‘淸法’을 적용해야 한다는 ‘정신’만을 취하고 그 정신에 들어맞는 ‘몸통’, 즉 처방은 다시금 검색하기로 마음먹은 까닭이었다.‘청법’을 바탕으로 양명 경병인 ‘기육지열’을 해소할 수 있도록 구성된 처방을 찾는데는 그리 오랜 시간을 필요로 하지 않았다. 한의사라면 누구나 ‘葛根’이 君藥인 방제를 떠올릴 정도로 너무도 간단했기 때문인데, 갈근이 들어 있는 여러 처방 중 필자의 눈길을 잡아 끈 것은 공신의 [갈근해기탕]이었다. 앞서 안전백호탕의 구성약물을 보고 열다한소탕의 變方이라고 느낀 사람이 많았겠지만, 사실은 갈근해기탕에서 불필요하다고 생각되는 약물 - 柴胡·赤芍藥·羌活 - 을 제외한 것이므로 갈근해기탕이 그 母胎인 것이다. 『동의수세보원·太陰人病證論』에 ‘공신’의 이름이 자주 등장하는 것을 보면, 동무공 또한 공신의 갈근해기탕을 바탕으로 열다한소탕 등의 처방들을 창안했다는 것을 짐작할 수 있다.이제 정리를 해보자. 필자는 갑상선기능항진증을 木氣의 不及에 따른 ‘委和’의 상태로 파악하며, 열불내성으로 요약되는 갑상선기능항진증의 특징적 임상증상은 양명 경증에서 나타나는 기육지열, 달리 말하면 곤열로 이해한다는 것이다. 따라서 치료는 위화에서 나타나는 ‘枯燥’는 滋潤시키고 ‘廢熱’은 적절히 소통·발산시킬 수 있는 청법을 적용시켜야 하는 것인 바, 장중경의 백호탕에서 그 정신을 취하고, 공신의 갈근해기탕에서 그 육체를 빌려 소위 안전백호탕을 입방하게 된 것이다.옛 성현들께서 이미 가르쳐 주신 것을 살짝 뒤틀어 亞流 처방 하나 만들어 놓고, 거창하게 입방 배경 운운하게 되어 많이 송구스럽다. 하지만 필자 나름대로는 산고의 진통이 적지 않았던 만큼 단견을 무릅쓰고 솔직히 토로하는 것이며, 현재까지의 경험으로 비추어 보건대 갑상선기능항진증의 약 70% 정도는 이 안전백호탕으로 해결할 수 있다고 생각한다.

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한방으로

02.21 17:11

갑상선기능항진증2) 필자의 치험례 (전호에 이어)두 번째 증례는 33세의 여자 환자인데, 필자가 처음 진료한 것은 2003년 8월 5일이었다.모 잡지사의 기자로 활동하고 있다는 미혼의 이 환자는 1998년 3월경 최초로 그레이브스병이란 진단을 받은 이후 항갑상선제인 메티마졸과 안티로이드의 투약과 중단을 되풀이하곤 했다고 한다.2003년 4월경부터는 경미하지만 항갑상선제의 부작용인 소양감이 나타나고, 그레이브스병에 동반되어 나타나는 눈의 증상이 심해지며, 안티로이드를 1일 6정까지 복용했지만 임상증상의 개선이 뚜렷하지 않아 방사성요오드요법을 권유받고는 한방 치료를 모색하고자 진료를 신청한 경우였다.필자는 루틴하게 그레이브스병에 대한 동·서의학적 견해를 설명하고 항갑상선제제의 중지를 권고하며 갑상선기능검사를 의뢰하였다.초진 당시의 검사 결과, 안티로이드를 1일 6정이나 복용 중이었음에도 불구하고 그레이브스병의 전형적인 검사 소견 - 즉 T₃·FT₄는 모두 증가하고, TSH는 감소하며 TRAb는 양성 - 이 나타났다.물론 자가면역질환임을 확인시켜 주는 TMS와 TBII, 곧 항타이로글로불린 항체와 갑상선자극호르몬 수용체 항체 역시 양성으로 나타났다.또 이전에 복용 중이던 안티로이드의 잔류효과를 배제하기 위하여 4주간의 세척기간을 거친 뒤 다시 검사한 결과, 검사 성적은 더욱 악화되었다.하지만 한약을 투여하면서부터는 임상증상이 완연히 개선되어 본인 판단에 초진 때에 비해 70% 이상 호전되었다 하였고, 이후 매 4주마다 행한 2번의 검사에서도 비록 완전히 정상은 아니지만 적어도 환자에게 임상증상을 발현시키는 FT₄는 정상으로 회복되었다.이후 이 환자는 한약 복용 후 평소 불편하였던 안구건조증까지 개선되었다며 본인의 건강을 철저히 필자에게 의존하겠다는 깊은 신뢰감을 표현하였고, 필자 또한 재발의 지표로 사용되는 갑상선자극호르몬 수용체 항체가 음성으로 전환될 때까지 열심히 노력하자고 답하며 치료를 진행 중이다. 독자들의 편의를 돕고자 그 간의 경과를 정리하면 과 같다.세 번째 증례는 27세의 여자 환자로 초진 일자는 2003년 9월 15일이었다.특이한 것은 다른 환자들과 달리 집 근처 내과의원에서 1주일 전 그레이브스병이란 진단을 받았으나, 아무런 서양의학적 처치없이 한방치료를 원하여 찾아왔다는 것이다.열불내성, 90회 이상의 빈맥, 갑상선의 미만성 종대, 5kg 이상의 체중감소 등등 그레이브스병의 특이적인 임상증상을 지니고서, 그것도 동네 내과에서 검사까지 받았음에도 불구하고, 필자가 있는 한방병원을 1차 진료기관으로 선정한 것이다.흔치 않은 경우인지라 필자 또한 그 까닭을 물을 수밖에 없었는데, 환자는 태연자약하게 “한방치료가 부작용 없이 더 빨리 낫지 않나요? 제가 잘못 온 건가요?”하며 도리어 질문을 하지 않는가? 한의학에 깊은 신뢰를 표하는 환자를 맞이했다는 기쁨에 평소의 루틴한 기계적인 내러티브에 윤활유를 더하여(?) 설명하고 약을 처방한 뒤 검사를 의뢰하였다.검사 결과, 임상증상에 걸맞게 그레이브스병의 전형적인 소견이 나타났다.이후 한약을 복용하면서 시행한 4주 뒤의 검사에서는 수치상으로 큰 호전이 없는 것으로 나타났으나, 환자가 자각하는 임상증상은 현저히 개선되어 스스로의 표현을 빌면 “다 나은 것 같다”고 하였다.8주 후의 검사에서는 T₃과 FT₄는 참고치 범위 내에 속하였지만 TSH는 여전히 감소된 상태였는데, 환자의 맥 등을 위시한 임상증상은 거의 해소되었고, TRAb의 역가 또한 51.9 → 31.0 → 21.0으로 감소되는 추세여서 큰 변동이 없는 한 조만간 검사결과 역시 호전될 것으로 생각한다. 그 간의 경과를 정리하면 와 같다.사실 열거하고 싶은 증례는 앞서 언급한 3가지 경우뿐만이 아니다.이들 증례 또한 나름대로의 특징을 지니고 있어서 소개할 만한 가치가 충분한데, 가령 환자별 특성으로 따지면 항갑상선제의 투여량이 과다했던 탓인지 오히려 갑상선기능저하증의 임상증상을 보이면서 검사 결과 역시 FT₄가 참고치 이하로 감소되었던 환자, 저칼륨혈증이 동반되어 있으면서 하지의 주기성 마비를 호소했던 환자, 방사성요오드요법을 1회 시행했음에도 불구하고 여전히 갑상선기능항진증의 임상증상 및 검사소견을 보였던 환자 등을 들 수 있다.또 필자가 투여한 한약 처방별로 따져도 [청심연자탕], [천궁계지탕], [독활지황탕], [청간소요산], [보중익기탕] 등으로 구분할 수 있다.하지만 이 증례들을 모두 나열하기엔 지면이 부족할 뿐더러 몇몇 환자들은 정기적으로 병원을 찾지 않은 탓에 일정 간격으로 검사를 시행하지 못하였으므로 미진한 감이 많지만 이 정도로 약하고 다음 단계로 넘어가기로 한다. 앞서 소개한 3가지 증례에는 동일하게 ‘安全白虎湯’이 처방되었다.이 글을 읽는 분이 한의사이거나 한의학을 전공하는 학생이라면, ‘安全白虎湯’의 구성약물 및 立方 배경이 궁금할 것이다. 우선 방제의 이름 중 앞부분은 創案者의 냄새가 묻어 날 수 있도록 - 솔직히 좀 닭살스럽지만 - 필자의 성(安)을 도입한 것인데, 그보다는 독성이 없어서 그야말로 ‘안전(安全)’하게 사용할 수 있다는 의미가 더욱 강하다.[ 필자 註 : 안전백호탕은 그 구성 약물이 中藥大辭典 등을 찾아보면 알 수 있듯이 모두 무해하며, 서양의학의 항갑상선제처럼 체내 호르몬의 정상적인 되먹이기 기전을 흐트려 놓지 않으면서 임상증상을 개선시키므로 그야말로 ‘안전’한 처방이다. ]뒷부분은 이 처방의 치법 정신은 한마디로 ‘淸熱’이며, 갑상선기능항진증에 대한 한의학적 병리관은 ‘양명병의 熾盛한 熱’임을 암시하기 위해 漢代 장중경의 백호탕을 그대로 원용한 것이다.너무 거창한 것 같아 민망하지만, 필자가 좋아하는 영화 관련 용어로 따지면 일종의 ‘오마쥬’인 것이다.‘안전백호탕’의 구성은 葛根 20g, 黃芩 8g, 石膏·白芷·升麻·藁本·桔梗·甘草 각 4g으로 되어 있어서 일견 ‘열다한소탕’과 몹시 흡사하다.다르다면 열다한소탕에 들어있던 나복자 대신 석고와 감초가 그 자리를 대신하고 있으며 약물의 용량이 조금 다르다는 것뿐인데, 아무튼 필자는 이를 안전백호탕이라 하여 새로운 이름을 부여하였고, 갑상선기능항진증의 기본 처방으로 애용하고 있으며, 실제로 치료효과 또한 앞의 3가지 증례에서 알 수 있듯이 刮目할 정도로 나타났다.이 때문에 미흡하나마 그간의 증례를 모아 논문을 작성하였고, 이를 2003년 한방내과학회 추계학술대회에서 발표하기도 하였다.

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