존경하는 회원님들께 찌는 듯한 더위에 안녕하신지요. 최근 문제가 되고 있는 선택의원제에 대한 최근의 진행 과정을 돌이켜 봅니다. 지난 6월30일 의협에서 갑작스런 연락이 있었습니다. 복지부에서 선택의원제에 대해 의협안을 대폭 수용하였으니 시도회장단회의를 하겠다는 것이었습니다. 7월 2일 의협에서 시도회장단 및 각과 개원의협의회 회장단 연석회의가 열렸고 여기에 참석하였습니다. 먼저 7월 2일 회장단 연석회의에서는 의협 집행부에서 준비한 의협 안이 복지부에 의해 대폭 수용되었다고 하면서 브리핑을 시작하였습니다. ❶ ‘선택의원제’라는 말은 이제 더 이상 사용하지 않으며, ‘만성질환건강관리체계’로 수정함. ❷ ‘선택’과 ‘등록’이라는 규정은 없기로 했음. ❸ 제1항부터 제10항까지의 항목별로 설명이 있었음. 제1항; 만성질환건강관리체계를 실행하기 위한 교육은 의협주관으로 한다. 제2항; 총 교육시간은 80시간으로 한다.(내과개원의협의회에서 80시간을 고수했다고 경만호 회장님이 비평을 가함)제3항; 재교육 시기는 1년~2년~3년 중 아직 미정임 제4항; 참가하는 환자에게는 인센티브(본인부담금의 20%)를 준다 제5항; 만성질환관리 성과를 정부가 판단하여 의원에 대한 인센티브를 주는데 범위는 대략 총 10억 정도의 예산이 소요될 것으로 추정. 제6항; 일차의료활성화를 위한 의료기관종별기능재정립은 계속 병행한다. 제7항; 대상 질환은 우선 고혈압, 당뇨에 준하고 차차 늘릴 수 있을 것이다. 제8항; 만성질환상담료와 같은 수가 항목을 신설한다. 제9항; 선택 가능한 의료기관은 1개(?)로 한다 제10항; 선택의원을 변경하는 기간은 1년 주기로 한다. ❹ 여기까지 설명한 후 경만호 회장은 의협의 안을 대폭 수용한 정부 안에 대하여 오늘 이 자리에 참석한 회장단에서 수용 여부를 결정해 주기를 바란다고 함. 반대의 의견으로 선택의원제를 받아들이라는 의미냐고 질문하자, 무슨 선택의원제냐 이제 더 이상 선택의원제가 아니고 만성질환관리체계다 라고 수정할 것을 원함. 차라리 선택의원제를 받지 않으면 어떠냐고 하자, 이혁이사는 그러면 정부는 어차피 혼자 간다 공단이 직접 환자들에게 선택을 하게 할 것이고 우리는 아무 얻는 것도 없이 정부가 원하는 대로 정부에게 끌려가기만 하게 되는데 그래도 좋으냐고 지적함. 일부에서는 회원들에게 조금이라도 도움이 될 수 있는 것이라면 우선 받을 수 있다는 생각인 것 같았음. 선택과 등록이 없다는 전제하에 교육은 의협이 알아서 할 것이고, 고당질환(고혈압, 당뇨)에 대해 환자에게 인센티브 준다니 외래수가 늘 것이고, 건강상담료를 신설할 수 있다하니 받을 만하지 않은가 라는 생각이었던 것 같았음. 그러나 선택의원제를 논할 때와 지금 만성질환관리체계를 말할 때가 달라진 것이 없다는 생각에서, 일단 제도가 만들어져 굳어지면 아무리 유리한 조건이 있다 해도 건보재정이나 정책 변경에 따라 얼마든지 없어질 수 있다는 것을 우리는 의약분업 투쟁 때 보아서 잘 알고 있다. 복지부에서 그렇게 이름을 바꾸어 가면서 똑같은 내용의 제도를 만들려고 하는 이유는 결국 일차의료활성화라기 보다는 건보재정 확립을 위한 술책일 뿐이다. 특히 90%가 전문의로 가득찬 개원가에서 이루어지는 선택의원제는 결국 전문의의 일반의화일 뿐이다. 이 같은 중대한 의료인력수급에 관한 문제를 이런 제도하나로 만신창이가 되게 할 수는 없다. 5년이 걸리든 10년이 걸리든 장대한 계획을 세워 정착시켜 나가야 한다. 라는 의견을 개진함. 지금 먼저 선택의원제를 찬성하느냐 반대하느냐를 결정하는 것이 어떤가. 반대한다는 것은 정부하는 대로 놔두자는 것이다. 정부 뜻대로 선택하는 환자에게 정부가 인센티브 주도록 하면 될 것이고 어차피 많던 적던 만성질환관리료는 지금 그대로 줄 것인데.... 경회장은 ‘지금 10년이 걸릴 지 더 걸릴지도 모르는 문제를 가지고 얘기하는 것은 한참 거리가 먼 얘기다. 지금 그것 보다는 시간이 자꾸 가니까 우선 제 1항, 2항, 3항, 4항, 6항, 7항만 먼저 놓고 결정하도록 하자. 선택과 등록이 없다는 전제하에서 이것은 우리가 받아들일 수 있다고 본다. 제 9항, 10항은 원래 없던 것인데, 이건 없는 것으로 생각해도 되고, 그 다음에 5항, 8항에 대해 결정하는 것이 좋을 것으로 본다. 먼저 1,2,3,4,6,7항에 찬성하는 사람은 거수로 표시해 주기 바란다’. 라고 의결을 주문함. 그러면서 이것은 중대한 문제이니만큼 정확하게 기록으로 남기라고 의협직원을 향해 강조함. 찬성; 11명 반대; 8명 찬성이 11명으로 다수결에 의해 받아들이는 것으로 결정되었다. 그러면 우리는 여기서의 의결을 근거로 해서 복지부와의 협상에 임하겠다.아니, 경만호회장님. 지금 이거 결정된 것 맞습니까? →그럼 11:8로 의결되었는데 다수결도 모릅니까? 그러면 이걸 내일 언론에 발표할 것인가요? →그럼, 결정되었는데 발표할 수 있습니다. 아니 지금 표결 결과를 다시 한 번 체크합시다. 여기 오기로 한 사람이 모두 36명인데, 지금 집행부 6명 빼고, 모두 몇입니까?→24명입니다.(의협직원의 답변) 그럼 찬성 11, 반대 8, 그럼 나머진 무엇입니까?→나머지는 기권입니다.(어느 참석 회장님의 답변) 기권이 그럼 5분이네요??기가 막혀 회의장을 떠나려고 일어서서 나가다 권해영 회장의 만류로 다시 착석함. 다시 회의가 속개되어 전북의 권철위원이 질문을 함. 경회장님, 그러면 우리가 찬성을 한 사람은 특히 조건부 찬성은 제 8항의 상담료 신설 때문인데, 상담료 신설은 확실한 겁니까? 옥신각신 끝에 ~경회장은 현재 확답은 아니고 최선을 다 해서 가져오도록 하겠다고 함. 경회장님, 만일 최선을 다해서도 상담료 신설이 안 되면 그 때는 어떻게 할 건데요. 그 때 가서 최선을 다 했는데 안됐다고 하면 그만인가요? →내가 그 때 가서 최선을 다 하면 되는 것이지, 어쨋든 최선을 다해 노력할 것이다.=================================================================이 회의에서의 문제점;1. 이 회의가 만성질환건강관리체계라는 변화된 선택의원제를 설명하는 브리핑 장소였지, 이 제도를 회장단 연석회의에서 ‘수용한다’라는 의결을 하는 장소가 아니었다는 점. 2. 설사 의결 장소였다 하더라도 이러한 중대한 문제를 논의하는 상황에서, 전체 인원수의 과반수 찬성도 아닌 종다수로 의안 통과를 시키는 행위는 만성질환관리체계를 수용하고, 회장단 연석회의에서 가결되었음을 근거로, 복지부와의 협상을 통해 가시적인 결과물을 만들려는 계산된 수순 밟기라는 점. 3. 적어도 회의에 참석한 회장단은 선택의원제에 대한 나름대로의 견해가 정립되어 있는 분들로서 5분이나 기권했다는 것은 이 사안에 대한 득실의 계산에 결론을 내리지 못하였다고 판단됨. 4. 이 회의에 참석한 회장단들은 적어도 각 지역과 각 소속 개원의 협의회를 대표한다고 할 수는 있으나, 회원들의 의견 수렴의 과정이 없이 참석하였기 때문에 선택의원제 수용을 결정할 수 있는 의결권을 각 지역, 소속회에서 가지고 나오지는 못했다는 점. 5. 회의가 끝난 후 회의 자료를 전량 수거함으로써 변화된 만성질환건강관리체계에 대한 자세한 내용을 회원들에게 홍보하고, 의견을 수렴할 수 없도록 만들어 회원들의 자기 결정권을 침해한 것이며 결국에는 집행부 독단에 의한 협상 결과물을 만들려고 했다는 점.
6. 만성질환건강관리체계라는 제도가 한 번 만들어지면, 우선은 인센티브도 있고, 좋은 점도 있겠지만 시행명령이나 규칙은 정부의 의도대로 얼마든지 변할 수 있는 것임. 따라서 특별히 수가 항목의 신설과 같은 것은 수가의 차이는 있을지라도 항목자체는 없앨 수 없음으로 수용 여부가 논의될 수는 있지만 기타의 인센티브 등은 언제든지 바꿀 수 있는 것임. 또한 정부가 평가하겠다고 하는 만성질환관리 평가에 의해 우리 의료인은 언제든지 종속적일 수밖에 없다는 점. 결론; 이상의 문제점들을 종합해 보면 만성질환관리체계라는 것은 결국 선택의원제의 또 다른 이름일 뿐, 일차의료활성화가 목적이 아닌 건강보험재정확립을 위한 치밀한 전략이고, 결국은 포괄수가제와 총액계약제를 이루기 위한 사전 포석임이 자명하므로, 만성질환건강관리체계는 받아들일 수 없음. ***위의 내용은 최덕종 울산시의사회장님이 전하는 선택의원제 대안 논의과정입니다.
