2·3차병원에서 심사평가원의 진료비 심사결과에 불복이 있을 경우 제기하는 이의신청건수가 전체 요양기관의 절반이상을 차지한 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원(원장 서재희)은 2000년 3/4분기 이의신청 접수현황을 조사한 결과 종합전문병원과 종합병원의 이의신청 접수건수가 106,494건으로 전체 요양기관의 54.8%를 넘었다.
조사결과에 따르면 3/4분기 병·의원 등 요양기관의 이의신청 접수건수는 194,323건으로 2/4분기의 180,492건에 비해 7.7% 증가했다.
요양기관 종별로 살펴보면 ▲종합전문병원 55,471건(28.5%) ▲종합병원 51,023건(26.2%) ▲병원은 6,912건(3.5%) ▲의원 63,070건(32.4%) ▲기타기관 17,847건(9.1%)으로 나타났다.
심평원의 이의신청 처리현황의 경우 전체 이의신청 처리건수 149,739건 중 인정건수는 56.3%인 84,374건으로 인정금액은 39.8%인 31억9천72만2,000원으로 조사됐다.
반면 불인정 건수는 43.7%에 해당하는 65,365건으로 불인정금액은 60.2%인 48억3천89만5,000원으로 집계됐다.
이의신청시 요양기관별 인정유형 현황은 요양기관의 청구착오에 의한 인정률이 50.3%로 가장 많았고 이의신청 심사시 진료기록을 참조해 인정되는 비율이 34.9%, 최초 청구시 자료 미체출로 심사조정된후 이의신청시 증비자료제출로 인정된 비율 10.3%순으로 나타났다.
요양기관의 청구착오로 심사조정후 이의신청 심사에서 인정되는 사례는 ▲당뇨병이나 고혈압 상병명을 기재하지 않고 해당 약제를 청구하는 경우 ▲골다공증 치료제, 고지혈증 제제, 알부민, 항암면역 요법제 등을 투약하고 검사결과지나 소견서 미첨부로 약가가 조정되는 경우가 대표적이다.
아울러 ▲미생물 약제 감수성 검사료, B형간염 DNA 정량 검사료, 수혈료 청구시 해당 검사 결과지를 미첨부액 ▲액티라제, 유로키나제 등 고가 약제 또는 진료 재료대의 거래가 신고 누락 ▲전자매체 청구시(EDI, 디스켓) 코드 기재착오 등도 많이 발생하는 것으로 나타났다. |
