데일리메디 공단·심평원, 보험재정 누수방지 총력전

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공단·심평원, 보험재정 누수방지 총력전


[ 2001년 03월 13일 13시 37분 ]

건강보험 파산이 임박한 가운데 심사평가원과 보험공단이 보험재정 누수방지를 위한 총체적인 감시체계에 돌입, 의약계가 긴장하고 있다.

13일 심평원과 공단 관계자에 따르면 이들 단체는 원외처방전료 삭감방안과 진료명세서 공단관리를 통한 수진자조회 강화 등 사전·사후 대책 수립에 나선 것으로 전해졌다.

보험공단은 12일부터 3일간 서울 4개구와 부산, 대구, 광주, 대전, 수원 등 6개지역 100만세대를 대상으로 500만건의 진료내역서를 발송, 부당청구 혐의가 있는 요양기관 확인작업에 들어갔다.

공단은 4월부터 이를 군단위로 확대, 전국 4만3,250개 병의원 및 약국의 진료내역서를 통보할 방침이다.

공단은 이밖에 전국 235개 지사에 740명의 전담요원으로 구성된 신고센터를 설치했으며 회신된 내역서와 진료명세서를 바탕으로 총체적인 수진자조회에 들어갈 방침이다.

공단은 이를 위해 요양기관에서 청구한 진료명세서를 양도해 줄 것을 심평원측에 요청한 것으로 알려졌다.

공단 관계자는 이와 관련 "진료비 심사와 현지조사에서 진료내역에 대한 확인절차가 부족하다"며 "그동안 진료일수를 늘리는 등 허위청구를 방치해 진료비가 지급될 수밖에 없는 허점이 발생했다"고 밝혔다.

그는 또 "부당청구 혐의가 있는 기관은 전국 235개 지사에서 무작위로 추출 3개월동안 수진자에 대한 조사가 실시될 것"이라고 말했다.

심사평가원도 최근 약제비와 과다처방에 대한 심사방안을 마련, 요양기관 지표심사를 강화키로 했다.

심평원은 특히 고가약, 주사제와 경구제 병행투약 등 위반사례에 대해 약제비는 물론 원외처방전료까지 조정한다는 방침이다.

또 약국의 책임이 발견되면 조제료에 대해서도 조정키로 결정하는 것을 골자로 한 심사방안을 확정, 이를 전국 지부에 시달한 것으로 알려졌다.

심평원은 이어 분업후 심사조정률이 0.7%대로 떨어졌다는 지적에 따라 약제비 심사를 대폭 강화키로 하고, 심사지침을 마련한 것으로 알려졌다.

심평원 관계자는 "보험재정이 악화되고 있음에 따라 가급적 고가약보다는 저렴한 가격의 약을 사용토록 '비용효과' 부분을 심사에 적극 반영키로 했다"고 전했다.