데일리메디 보험공단, EDI진료내역 수진자조회 활용

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보험공단, EDI진료내역 수진자조회 활용


[ 2001년 04월 08일 13시 30분 ]

매월 4,000만건에 달하는 요양기관의 전산청구(EDI·디스켓) 진료내역이 보험공단의 수진자조회 업무에 활용, 의료계 반발이 예상된다.

8일 보건복지부에 따르면 복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단은 최근 전산연계와 관련한 회의를 열고 전국 요양기관의 전산청구 내역을 보험공단측에 제공키로 했다.

심평원과 보험공단은 이에 따라 오는 10일 회의를 열고 요양기관의 전산청구 내역 제공과 관련한 실무적인 논의에 착수할 계획이다.

복지부는 이날 심평원이 의료계 반발 및 독립성 훼손을 이유로 난색을 표했음에도 불구 요양기관의 모든 진료내역을 보험공단에 제공할 것을 지시한 것으로 알려졌다.

복지부는 진료명세서 공단이관과 관련 "이미 장관이 승인한 사항이므로 이를 거부할 경우 전산업무 자체를 아웃소싱하겠다"는 입장도 전한 것으로 알려졌다.

복지부의 이러한 결정에 따라 요양기관의 월 4,500∼5,000만 건의 진료내역 중 85%를 차지하는 EDI와 디스켓 청구물량이 부당청구 기관적발 등에 활용될 전망이다.

공단은 요양기관의 방대한 전산청구 내역을 ▲수진자조회업무 등 사후관리 ▲청구경향 분석 ▲부당 진료비 청구 조사 ▲부당청구 유형 도출 등 보험재정 누수방지를 위한 정책 통계업무에 적극 활용할 방침이다.

공단 관계자는 진료비명세서 이관에 대해 "급여비를 제공하는 쪽에서 진료비명세서를 보유하는 것은 당연하다"며 "대한민국은 단일보험자로서 보험재정 누수를 막기위한 정책적인 자료를 도출하자는데 이의를 달 사람이 누가 있겠느냐"고 강조했다.

이에 반해 심평원은 "보험자 쪽에만 정보가 제공돼 불공정 시비 논란이 일 것"이라며 "자칫 의료계를 자극하는 통계가 개발될 수 있다"고 우려하는 분위기다.

한 관계자는 "수가계약제 아래에서 보험자와 의료제공자는 카운터파트너"라며 "한 쪽에만 자료를 제공한다면 심평원의 독립성에도 심각한 타격을 받을 수 있다"는 입장을 보였다.

의료계 또한 청구명세서 공단이관에 대해 "심평원의 심사업무가 끝난 상황에서 공단이 재심사할 우려가 있다"며 "이는 이중심사를 허용해 옥상옥을 만드는 격"이라고 강력 반발할 움직임을 보이고 있다.

의료계는 정부가 발표하는 통계자료의 근원지가 EDI 등 전산 청구라고 판단하고 있어 EDI청구 전면거부 운동으로 확산될 가능성도 배제할 수 없는 상황이다.