데일리메디 심평원, 부당청구 '사전적발 시스템' 도입

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심평원, 부당청구 '사전적발 시스템' 도입


[ 2001년 04월 15일 13시 16분 ]

건강보험심사평가원(원장 서재희)이 부당청구 진료비를 사전심사할 수 있는 전산프로그램 개발에 착수했다.

15일 심사평가원에 따르면 요양기관이 청구한 진료비가 지급되기 전에 적발, 지급불능처리되는 전산프로그램이 현재 개발중인 것으로 확인됐다.

이 프로그램은 연령에 비춰 상식적으로 납득키 어려운 상병이 발생했을 경우 자동검색이 가능토록 개발될 예정이다.

심평원은 이에 따라 한국표준질병사인분류에 수록된 1만개에 가까운 질병에 대한 검토를 끝내고, 이를 전문의로 구성된 중앙진료비심사위원회에 상정했다.

심평원은 중앙진료비심사위원회 검토가 끝나는데로 전산심사에 적용할 방침이어서 이 프로그램은 빠르면 이달안에 가동될 전망이다.

심평원은 이와함께 서면청구에 대해서도 ▲동일월에 동일인 입원 2회이상 ▲외래 3회이상 청구된 경우 검색가능토록 중복(이중)청구 점검범위를 확대한다는 방침이다.

심평원은 그동안 심사결정단계에서 주민등록번호, 요양기관기호, 총진료비, 진료개시일, 상병기호, 진료과목 등 모두 일치하는 경우만 자동검색할 수 있는 시스템을 운영해 왔다.

심평원 관계자는 이와 관련 "잘못 청구된 명세서에 대해 자동으로 지급불능처리할 것인지와 메시지기능을 부여해 심사인력이 체크하도록 할 것인지를 검토하고 있다"고 밝혔다.

그는 또 "모든 요양기관에 대해 업무착오 등으로 인한 이중청구시 현저한 불이익을 받게되므로 정확한 청구에 만전을 기하도록 인터넷 홈페이지를 적극 활용할 것"이라고 덧붙였다.

한편 심평원은 성별로 납득할 수 없는 상병에 대한 자동검색 프로그램은 이미 98년부터 시행하고 있는 것으로 알려졌다.