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"지연청구 요양기관 1년치 진료내역 조사"


[ 2001년 07월 03일 14시 27분 ]

보험급여비를 고의로 늦게 청구하는 요양기관은 이달부터 1년동안 청구한 진료내역이 수진자조회 대상으로 포함된다.

또한 고혈압, 당뇨병 등 만성질환자에 대해 2회이상 초진환자로 청구한 의료기관은 부당청구로 간주된다.

3일 건강보험공단(이사장 박태영)에 따르면 부당·중복 청구기관을 적발하기 위해 이달부터 전산점검을 통한 수진자조회가 강화될 방침이다.

공단은 이와관련 최근 전산시스템을 구축하고 ▲진료과별 건당진료비 평균이상 기관 ▲건강진료(투약)일수 평균이상 기관 ▲입원기간중 타요양기관 진료환자 발생기관 ▲동일인이 같은 기간 같은 상병으로 타요양기관 중복진료 ▲만성질환자 2회이상 초진청구 사실 등에 대해 확인작업에 착수했다.

특히 고혈압, 당뇨병 등 만성질환자의 경우 30일 경과후 초진환자로 청구하는 의료기관이 진료내역통보결과 적발되고 있다고 판단, 이들 기관에 대해 집중적인 수진자조회를 실시할 예정이다.

공단은 또한 선별적인 수진자조회업무 강화방안으로 진료내역 통보결과 문제기관, 민원다발생기관, 진료비 지연청구기관 등에 대해 진료내역 조사기간을 3개월에서 1년으로 확대했다.

공단 관계자는 "보통 진료시점을 기준으로 6개월에서 1년6개월 지난 후에 청구하는 기관은 부당·허위청구 확률이 높다"며 "고의적인 지연청구기관에 대해선 집중적인 조회를 실시할 방침"이라고 밝혔다.

공단은 이와함께 9∼10월 정신과, 산부인과, 비뇨기관 등 특수상병에 대한 수진자 직접조회를 실시한다는 방침을 정하고 산부인과 상병은 'DRG 청구', 정신과 상병은 '수진자 직접방문여부' 등을 집중 확인할 계획이다.

한편 공단은 이달안에 지난 4월 통보한 진료내역 신고결과를 토대로 전국 110개 요양기관을 대상으로 수진자조회를 실시할 방침이라고 밝혔다.