데일리메디 [수첩]부당청구 마술에 걸린 보험공단

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[수첩]부당청구 마술에 걸린 보험공단


[ 2001년 07월 05일 02시 46분 ]

아주 쉬운 문제 하나. 다음 문제중 OX로 답하시오.

문제1]보험공단이 5월 환자를 진료한 모든 병의원과 약국 3만7,568곳을 대상으로 진료내역을 통보한 결과 10.3%인 3,868곳의 부당혐의를 확인했다. 요양기관 10곳중 1곳은 부당청구를 한 것이다.

문제2]보험공단은 병의원과 약국에 대해 총 1조67억원(3월 지급분)의 보험급여비를 지급한 결과 1억4,500만원의 부당청구액을 진료내역 통보로 확인했다. 부당청구 비율은 0.00014% 이다.

과연 어떤 것이 정답일까? 답은 두가지 모두 해당된다. 이것은 보험공단의 같은 자료를 가지고 다르게 해석한 것이다.

같은 자료에서 무려 10만배 가깝게 차이나는 결과가 도출될 수 있으니 '통계의 마술'이라는 단어가 실감난다.

3일 언론에 일제히 발표된 '병의원 10곳중 1곳은 부당청구'라는 기사에 대해 기자는 '부당청구의 마술'에 걸렸다고 단정하고 싶다. 왜냐하면 예시한 동일 사안에 대해 한면만 부각됐기 때문이다.

게다가 부당청구기관 3,868곳중에는 단 1건이라도 또는 단 100원이라도 잘못 청구된 모든 병의원과 약국이 포함됐다. 이들 기관은 '부당'이라는 단어보다는 '착오' 또는 '오류'가 정확한 표현이라는 점을 감안하면 의·약계의 억울함이 이해된다.

그렇다고 국민이 납부한 보험료로 급여비를 최대한 줄이겠다는 공단의 노력을 부정하고 싶은 생각은 추호도 없다. 보험재정이 파탄난 상태에서 지출을 억제하려는 공단의 노력에 오히려 격려를 보내지 못하는 것이 아쉬울 뿐이다.

그러나 자료는 공정해야 하고 그 발표 역시 신뢰성을 주어야 한다. 인체가 균형이 깨지면 병이 나듯 일면만이 강조되는 조직도 건강한 조직이 아니기 때문이다.

공단은 이달부터 전산점검을 통해 ▲진료과별 건당진료비 평균이상 기관 ▲건강진료(투약)일수 평균이상 기관 ▲입원기간중 타요양기관 진료환자 발생기관 ▲동일인이 같은 기간 같은 상병으로 타요양기관 중복진료 ▲만성질환자 2회이상 초진청구 사실 등에 대해 부당혐의가 짙은 기관으로 보고, 수진자조회를 강화하겠다고 밝힌 바 있다.

공단이 건강해지려면 이런 부분도 한번 생각해봐야 하지 않을까 싶어 기자에게 온 한 전공의의 메일내용을 공개한다.

"얼마전 이웃에 있는 모의료원(지방공사. 2차기관) 에서 저희 대학병원으로 할아버지 한 분이 오셨습니다. 주치의 선생님이 그 병원에는 피부과가 없으니 외출해서 다른 병원 피부과 진료를 받아오라고 했답니다. 저는 아무 생각없이 다른 병원 입원 환자도 이렇게 나와서 진료받나 보다라고 생각하고 치료했죠"

그 독자는 기자에게 이러한 경우에도 의사가 "부당"으로 몰려 지탄을 받아야 되느냐고 항변했다. 공단도 의료기관에서 이러한 일이 충분히 일어날 수 있다는 개연성을 감안하길 바란다.

의료공급자도 국민과 보험자단체와 함께 건강보험을 떠받드는 한 축이라는 점을 간과해서는 안되기 때문이다.