이달 안에 전국 3만3,818개 병의원(보건소 포함)을 9개 등급으로 분류한 1/4분기 약제급여(항생제·주사제·고가약) 적정성 평가 결과가 해당 요양기관에 통보될 예정이다.
또한 평가자료가 정밀심사는 물론 현지조사 업무자료로 활용된다.
건강보험심사평가원은 최근 제2차 중앙평가위원회에서 조정 확정된 '약제급여 적정성 평가 계획'을 공개하고, 이같이 밝혔다.
평가지표는 약국에서 EDI로 청구한 원외처방전(청구건율 99.13%)이 사용됐다.
계획안에 따르면 약제급여 적정성 평가는 의료기관 종별, 진료과목별, 지역별(도시:동-농촌:읍·면)로 세분화하고 그룹별 상대평가로 시행키로 했다.
특히 진료과목 구분은 의원급 의료기관에 우선 적용되며 총 25종의 대표과목을 대상으로 실시된다.
평가주기는 자료의 신뢰도를 높이기 위해 1/4분기 평가 결과치를 적용하되, 일부 특정진료과목 의원이나 처방건수가 적은 병의원 등 통계적 신뢰도가 없다고 판단되는 기관은 제외된다.
따라서 처방건수 하위 5%내에 포함되는 의원급 의료기관은 평가에서 배제되는 한편, 해당 자료 등은 향후 관리자료로 활용된다.
이와함께 인공신장투석, 혈우병, 조혈모세포 이식환자, 암상병 등의 중질환자는 평가항목에서 배제된다.
요양기관별 평가등급은 당초 검토됐던 BB를 기준 등급으로 AAA, AA, A, BBB, BB, B, CCC, CC, C 등 9급으로 결정됐으며, 전분기대비 개선 여부에 따라 '+, -, 0'으로 부연키로 했다.
아울러 평가결과는 의약분업후 심사기준 보완·개선에 사용되며 정밀심사 및 지표심사 대상기관 선정자료로 활용된다.
특히 평가과정에서 부당청구가 드러난 문제기관은 현지조사 선정자료로 제공될 방침이다.
심평원은 이와 함께 평가등급에 대해 의료기관에서 이견을 나타낼 경우, 원외처방전을 수용한 해당 약국의 약제비 청구를 확인하기 위해 현지조사를 실시할 예정이며, 해당 요양기관은 90일이내 이의신청을 제기할 수 있도록 했다.
심평원은 이와 관련 "분업후 약제급여에 있어 항생제·주사제·고가약 등 오남용 가능성이 큰 약제사용이 개선될 것"이라며 "의약학적 적정성 및 비용효과적인 타당성에 입각한 처방·조제가 촉진될 것"으로 기대하고 있다. |
