데일리메디 심평원, 부당청구 관련 용어 일제 정비

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심평원, 부당청구 관련 용어 일제 정비


[ 2001년 07월 27일 12시 12분 ]

의료계와 정부가 부당청구금액에 대한 논란을 벌이고 있는 가운데 심사단체가 부당청구 관련 용어를 정비하고 나섰다.

건강보험심사평가원이 최근 국회 이원형, 고진부, 김홍신 의원에게 제출한 자료에 따르면 심사평가원은 요양급여 심사·청구업무와 관련, '부당청구금액'이라는 용어 대신 '심사조정금액'으로 표현할 방침이다.

따라서 부당청구 관련 용어는 앞으로 심사조정 사유별로 과잉청구, 착오청구, 허위청구로 세분화, 의미가 명확하게 전달될 것으로 기대된다.

심평원은 이와관련 "일반 법령에서 사용하는 '부당'의 의미는 적극적인 부정한 방법(허위청구)뿐만 아니라 소극적인 심사기준 위배행위(착오청구)까지 포함하는 의미로 사용되고 있다"며 "심사를 통해 조정되는 청구액을 부당청구 금액으로 보는 것이 일반적인 법관념"이라고 전제했다.

심평원은 하지만 "복지부장관이 실제 업무정지처분을 내리면서 주로 사실과 다른 허위청구를 그 사유로 하는 반면, 진료기준을 초과하여 청구하는 과잉청구는 처분사유로 하지 않고 있다"고 설명했다.

이에 따라 "삭감액 전체를 '부당청구'라고 표현할 경우 보건복지부장관의 업무정지처분 사유로서의 허위·부당청구와 혼동될 수 있다"며 "삭감액 전체를 '심사조정금액'으로 표현키로 했다"고 밝혔다.

심평원이 정리한 용어는 다음과 같다.

▲과잉청구 - 요양급여비용적용기준 및 방법이 정하고 있는 기준 및 범위를 초과하여 진료를 하고 그 비용을 청구하거나 지급받는 경우.

▲착오청구 - 수가산정착오, 기재사항누락, 오기 등 표시상의 착오와 요양급여기준을 잘못 적용하는 등 내용상의 착오로 청구하거나 지급받은 경우.

▲허위청구 - 고의로 실제 진료내역과 다르게 청구서를 작성하거나 다른 요양급여기준을 적용하여 그 비용을 청구하거나 지급받은 경우.