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심평원 "벼락청구 보험급여 현지확인심사"


[ 2001년 10월 08일 13시 23분 ]

심사기관의 진료비 심사기준이 대폭 강화된 가운데 보험급여비를 상당기간 지연, 일시에 청구하는 기관은 현지확인심사 우선 포함되는 것으로 밝혀졌다.

8일 건강보험심사평가원(원장 직무대리 양영화)에 따르면 심사직원들은 총 12가지 기준을 토대로 현지확인심사를 실시하고 있는 것으로 밝혀졌다.

선정기준을 보면 상당기간 누적된 진료건을 일시에 청구하거나 진료월보다 상당기간 지연청구하는 요양기관은 현지확인심사 대상이다.

또한 환자유인 목적의 본인부담금 면제기관이나 법적절차를 거치지 않고 의약품 대체, 변경·수정후 요양급여비를 청구하는 것으로 의심되는 약국도 현지확인심사 목록에 올라간다.

아울러 요양급여와 관련, 건당진료비, 급여비총액 등 실적이 종전보다 급증하거나 유사 기관보다 월등히 높은 기관도 현지확인심사 기관으로 포함된다.

심평원은 이와함께, 요양기관의 시설·장비·인력 등 진료능력에 비해 진료내용 과다기관, 명세서 점검결과 사실확인 필요기관, 수진내역 결과와 청구내역이 다른기관, 행정처분을 받았지만 동일내용 반복진료 기관 등도 현지확인심사를 벌인다.

이외에도 ▲실거래가 증빙서류 등 급여관련 근거서류 신빙성이 의심되는 경우 ▲미결정행위(신기술)의 인정여부에 대한 판단이 필요한 경우 ▲의약품 대체, 변경, 수정한 점이 의심되지만 처방내역과 조제투약 내역이 전건 동일한 경우 ▲특정의약품만 처방·조제하는 경우 ▲진료의 보편성을 벗어난 특이성 진료하는 경우 등도 해당된다.

심평원은 이같은 사례가 발생하면 전문의학적 판단이 필요없는 단순확인은 심사직원만 파견하지만 진료내역 확인과 해당 의사와 면담이 필요하면 담당심사위원 1명이 동행하는 것으로 알려졌다.

심평원 관계자는 이에 대해 "선정기준은 현지확인심사의 전체적인 범위만 규정한 것"이라며 "요양기관의 전체적인 청구경향을 검토한 후 필요하다고 판단되면 실시하고 있다"고 설명했다.