데일리메디 심평원, 장기입원·고액청구기관 집중심사

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심평원, 장기입원·고액청구기관 집중심사


[ 2001년 11월 18일 12시 55분 ]

장기 입원환자가 많거나 진료비 청구액인 평균이상인 의료급여기관에 대한 집중관리가 실시된다.

또한 의료급여비에 대한 자율시정통보제가 내년 1월부터 본격 도입된다.

건강보험심사평가원은 18일 의료보호환자 진료비가 급증함에 따라 의료급여비용 심사관리방안을 마련, 집중관리할 방침이라고 밝혔다.

심사관리방안에 따르면 심평원은 올 하반기부터 의료급여 평균 입원일수 대비 150%이상 청구기관으로 급여비용총액이 기관당 평균금액 이상인 의료기관은 중점관리 대상으로 포함한다.

또한 의료급여 건당 입원진료일수가 건강보험대비 2배이상인 의료기관은 부적절한 입원으로 간주, 심사조정한다.

심평원은 이와함께 연간 365일이상 입원환자에 대한 의료급여비용명세서와 진료기록부 등 청구현황을 분석·관리 충복청구로 밝혀지면 급여비용에 대한 환수와 함께 현지조사(실사)에 착수한다.

아울러 ▲건당진료비가 평균대비 150이상이거나 심사조정액율 1%이상 기관 ▲진료비가 전분기대비 3배이상 급상승기관 ▲제2상병을 세트청구하는 기관 ▲보험과 의료급여 진료지표가 차이나는 기관(특히 3차기관) ▲결핵병원, 정신병원, 재활병원 등 특수진료기관 등도 집중 관리한다.

특히 당뇨병, 만성신부전, 대퇴골 골절, 천식 등 만성질환에 대해선 전문심사를 강화하는 한편, 정신과 청구기관, 특수진료기관, 보건기관, 진료비 급상승기관에서 청구상 문제점이 발생되면 즉각 현지확인 심사를 실시한다는 방침이다.

심평원은 내년 1월부터 ▲동일수진자 다수 진료기관을 이용 ▲세대별 주기적 진료비 청구기관 ▲중복청구 사후관리 등을 위해 수진자별 진료내역을 DB를 구축하고 자율시정통보제를 시행, 정기 실사자료로 활용할 계획이다.

심평원은 입원진료의 적정성을 심의할 수 있는 소위원회를 운영하고 진환별 표준진료지침(CP), 당일수술·퇴원제(DSC), 퇴원예고제 등을 실시할 것으로 의료급여기관에 당부했다.

[자료실]의료급여 제도 안내 및 심사강화 방안(hwp)