데일리메디 요양기관 이의신청 잘못하면 현지 확인심사

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요양기관 이의신청 잘못하면 현지 확인심사


[ 2001년 11월 25일 12시 50분 ]

진료비 삭감에 대한 의료계 불만이 증폭되고 있는 가운데 심사기관이 요건을 갖추지 않은 이의신청 건에 현지 확인심사를 실시하고 있는 것으로 드러나, 요양기관의 이의신청에 주의가 요망된다.

25일 건강보험심사평가원(원장 직무대리 양영화)에 따르면 요양기관이 충분하게 자료를 보완하지 않은 채 빈번하게 이의신청을 제기할 경우 등 6개항에 선정기준을 마련, 현지확인심사를 실시하는 것으로 밝혀졌다.

선정기준에 따르면 요양기관은 이의신청시 제출된 진료의사의 경과기록지와 담당 간호사의 간호기록지상 수진자에 대한 객관적인 상태가 상이하면 우선 현지확인심사 대상자로 포함된다.

아울러 심사과정에서 충분하게 자료보완을 하지 않고 빈번하게 이의신청을 제기, 사실 진위여부가 필요한 요양기관도 현지확인심사가 진행된다.

이와함께 요양기관의 시설·장비·인력 등 진료능력에 비하여 진료내용이 과다하거나 심사위원이나 심사위원회가 진료의 보편성을 벗어난 특이성 진료 등으로 결정된 의료기관도 현지확인 심사를 벌인다.

심평원은 이외에도 ▲이의신청시 제출된 진료기록부상 진료내용을 빈번하게 추가로 기재하는 경우 ▲이의신청시 제출된 진료기록부의 내용과 기 심사시 제출된 진료기록부의 내용이 일치하지 않은 경우 ▲이의신청시 요양기관이 제출한 관련자료 점검결과 사실확인이 필요한 경우 등도 현지확인심사 선정기준으로 포함시켰다.

심평원은 이의신청기관에 대한 의학적 판단이 필요한 경우 담당심사위원 1인과 담당직원 1인, 단순 심사일 경우 심사직원 1인 등으로 심사반을 구성, 현지확인심사를 실시한다.

심평원에 따르면 이의신청은 문서접수일로부터 60일이내에 결정해야 하며 30일간 처리기간을 연장할 수 있는 것으로 전해졌다.