데일리메디 <b>[초점]</b>'허위청구' 명백한 개념정립 시급

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[초점]'허위청구' 명백한 개념정립 시급


[ 2001년 12월 20일 13시 27분 ]

의료법 개정안에 대해 의료계가 강력 반발할 움직임을 보이는 가운데 '허위청구'와 '착오청구' 범위에 대한 논란이 일고 있다.

의협은 19일 의료법 개정안이 국회 보건복지위를 통과하자 "허위에 관한 개념규정이 명확하지 않아 고의가 아닌 착오청구까지 허위로 오도할 개연성이 있고 복지부의 자의적 판단이 남용될 우려가 있다"며 본회의 처리를 저지할 움직임이다.

국회 보건복지위 김찬우 의원 등 일부 의원들도 이날 이같은 주장을 제기하며 안건 심의에 신중을 기해야 한다는 의견을 피력했다.

건강보험법상에는 기준외 청구행위를 '부당'으로 표현하고 있으며 의료보험법이 적용될 당시 '부정'이란 용어를 적용했다.

복지부와 심평원은 부당청구를 크게 허위(허위부정)청구와 과잉청구, 착오청구로 구분하고 있다.

허위청구는 쉽게 말해 사기행위를 의미한다. 대표적으로 가짜환자 만들기, 진료일수 부풀리기 등을 들 수 있고, 의료법 개정안에 신설된 내용도 이를 의미한다.

반면 과잉청구는 적정약제 이상을 처방 조제하거나 불필요한 진료를 해 환자와 공단 부담을 가중시키는 행위를 말하며, 착오청구는 허위청구 중 컴퓨터 착오 등에서 발생하는 순수한 실수를 일컫는다.

문제는 이들의 경계가 모호하다는 점이다. 현행 건강보험법이나 의료법에는 '부당청구'와 '허위청구', '착오청구'에 대한 개념규정이 없다.

국회 보건복지위 전문위원도 의료법 개정안에 대한 검토보고서에서 이같은 문제를 지적하고 있다.

검토보고서는 "통상적으로 허위청구란 실제 진료행위가 없었음에도 불구하고 진료비를 청구하는 것을 말하고, 부정청구는 진료를 한 반면 실제 사용한 양보다 부풀리거나 고가의 의약품·재료비를 청구하는 행위로 본다"면서 "그러나 이는 정도의 차이만 있을 뿐 넓은 의미에서 허위청구에 해당된다"고 설명했다.

또한 '기준외 청구' 유형을 구분한다 하더라도 고의성 여부에 따라 착오청구와 허위청구를 구분할 뿐만 아니라 복지부 관계자의 말처럼 "사람이 이를 판단해야 할 사안"이어서 자칫 선의의 피해자가 생길 소지가 충분하다.

심평원 관계자도 "허위부정청구는 부당청구 정도와 고의성 여부에 따라 선별적으로 판단할 사안이지만 보는 사람에 따라 다른 해석을 내릴 수 있다"면서 "용어와 사례별 경계를 정리하는 것이 시급하다"고 주장했다.

다만 이들 기준외 청구행위는 모두 삭감 또는 환수 대상이지만 그렇다고 모든 부당청구행위가 행정처벌 대상은 아니다.

복지부는 이에 대해 "허위청구는 명백한 위반사실과 고의성이 있어 현지조사를 한 뒤 복지부 청문을 거치고, 부정경향이 심할 때 행정처분이나 고발조치를 내리게 된다"고 말했다.

실제로 97년부터 2001년 4월까지 의료법상 허위진단서 발급, 결격사유(금고 이상 선고) 등으로 면허취소된 의사는 44명에 불과하다.

한편 이번 의료법 개정안이 다른 전문직 종사자와의 형평성에 맞지 않는다는 지적도 나오고 있다.

김성순 의원측은 "진료기록부를 조작하는 수법으로 사기를 치는 일부 부도덕한 의료인을 제재해 대다수 의료인을 보호해야 한다. 이런 점에서 변호사나 공인회계사 등 다른 전문직보다 형량이 지나치게 낮게 조정됐다"고 밝혔다.

사기죄로 금고 이상의 형이 선고될 때 의료법 개정안은 해당의사에 3년 이내 면허를 재교부하지 못하도록 하고 있지만 변호사나 공인회계사는 형 집행이 종료되거나 집행하지 않기로 확정된 날로부터 5년간 면허재교부를 금지하고 있다.