데일리메디 공단, 부당청구 의료기관 상시 동향감시

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공단, 부당청구 의료기관 상시 동향감시


[ 2002년 01월 10일 03시 27분 ]

부당청구 지표가 개발돼 본인부담금을 과다하게 받거나 민원 다발생 등 문제기관에 대한 상시 관리체계가 구축, 의료계 반발이 예상된다.

또한 요양급여비를 지급하기전에 실시하는 사전점검이 올해부터 대폭 강화된다.

건강보험공단이 최근 확대간부회의에 보고한 '올해 주요사업 추진계획'에 따르면 이달부터 요양기관 사전·사후 관리시스템이 잇따라 개발, 보험급여비 누수방지에 본격 활용된다.

특히 사망환자에 대한 진료비 청구 등 지급불능돼야 함에도 불구 삭감되지 않은 진료명세서에 대한 사전점검 시스템이 선보인다.

이외에도 ▲병의원 진료비 지급현황 및 실사대상 색출시스템 ▲부당기관 사후관리 시스템 ▲수진자조회를 위한 명세서 출력 및 온라인 조회시스템 ▲경찰청 등 외부기관 전산연계 시스템 ▲충복청구 색출시스템 등이 보완·개발된다.

공단은 이와함께 부당청구기관 관리강화를 위해 부당청구 지표를 개발, 상위기관은 전체 환자를 대상으로 수진자조회를 실시할 예정이다.

아울러 문제기관을 별도 관리하는 상시감시체계를 구축, 환자의 진료비영수증과 진료내역을 확인해 부당청구 개연성이 높은 곳은 즉시 현지조사를 요청키로 했다.

따라서 부당청구 지표가 높아 문제기관으로 분류되는 요양기관은 환자이용률, 건당진료비, 본인부담금 내역 등 청구경향이 정기적으로 체크된다.

공단은 또한 진료내역통보 결과 가짜환자는 감소하지만 진료내역을 조작하는 등 지능적인 부당청구가 상존하고 있다는 판단에 따라 야간진료, 물리치료, CT 시행기관에 대한 직접확인을 벌인다.

이와함께 ▲청구명세서 착오기재 ▲입원기간중 타요양기관 진료 ▲요양기관 대표자 진료 ▲재진환자 초진 청구 등에 대한 전산점검도 매월 실시한다.