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법원 "급여기준 벗어난 진료비 삭감은 적법"


[ 2002년 01월 15일 12시 57분 ]

의료계가 통합진찰료 등 정부고시에 대해 반발하고 있는 가운데 요양급여 기준을 벗어난 청구 진료비를 심사기관이 삭감한 조치는 정당하다는 판결이 내려졌다.

또한 이러한 심사기준을 소급 적용한 정부 조치도 적법하다는 법원의 해석이 함께 나왔다.

15일 건강보험심사평가원(원장직무대리 양영화)에 따르면 행정법원은 최근 경기도 부천 S의원 신모 원장 등 3명의 의사가 차광주사제 원외처방료 삭감에 불복, 제기한 소송을 기각했다.

신모원장 등은 심평원이 지난 5월 차광주사제 원외처방료를 삭감하자, '차광주사제를 직접 조제하거나 또는 원외처방전을 발행할 수 있다'는 약사법 21조 제5항 5호에 위배된다면 행정소송을 제기했다.

아울러 심평원이 지난해 4월 15일경 결정된 심사기준을 3월9일로 소급, 적용한 조치는 부당하다고 주장했다.

재판부는 판결문에서 "요양급여비용에 관한 규칙은 법령의 위임한계를 벗어나지 않는 한 대외적인 구속력과 법규명령으로 효력을 가진다"며 "심사기관이 규정에 적합하지 않는 요양급여비용에 대한 지급거절은 적법하다"고 해석했다.

특히 심평원이 적용한 '요양기관은 정당한 사유가 없는 한 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급해야 한다'는 규칙과 관련 "가입자들을 보호하려는 취지"라며 "직접조제가 금지된 의약품의 경우 직접 구입하여 지급하지 않을 정당한 사유가 없다"고 판결했다.

재판부는 소급적용에 대해서도 "이는 사후적으로나마 법의 취지에 부합하는 적법한 행정을 한 것"이라며 "원고들의 정당한 신뢰를 부당하게 해치는 것으로 볼 수 없다"고 밝혔다.