복지부는 하반기부터 요양급여 10대 항목에 대한 의료기관별 적정성평가에 들어갈 계획이다.
또 보험약가 사후관리를 강화하기 위해 고가약 중심으로 처방형태를 바꾼 의료기관을 선정, 실사와 연계하기로 했다.
복지부 이상기 보험관리과장은 27일 대한한의사협회가 주최한 건강보험전문가과정 교육에 참석해 올해 요양기관과 약가 사후관리를 강화하고, 적성성평가를 활성화하겠다고 강조했다.
정부는 진찰료와 입원료, 처치·수술료, 검사료, 약제비, 진료비, 마취료, 이학요법료 등 요양급여 10대 항목을 정해 의료기관별 적정성평가를 실시하고, 평가군별 비교지표를 요양기관에 통보할 예정이다.
이를 위해 복지부는 의료계 등이 참여한 가운데 상반기에 기관단위평가지표와 분석시스템을 개발한 뒤 8월부터 분기별로 요양기관별 평가에 들어간다.
정부는 요양기관단위 평가결과를 의료기관 실사 및 실사 정보로 제공하고, 지표상 상위기관에 대해서는 우수인증기관으로 지정한다.
적정성평가항목도 지난해 사회복지법인부설요양기관과 조혈모세포이식, 약제급여, CT, 혈액투석, 제왕절개분만에서 올해 수술, 수혈, 집중치료실 등이 추가된다.
약제 사후관리와 관련 이상기 과장은 "주사제와 항생제, 고가약제 등 보험급여 빈도와 비중이 높고 청구금액이 많은 품목을 정해 이들 품목을 주로 처방 또는 조제하는 의료기관과 약국에 대해서는 2회 현지확인조사를 실시하겠다"고 밝혔다.
한편 복지부는 동일 성분·함량·제형 품목 가운데 상한금액 편차가 200% 이상인 108개 성분 2,754품목을 2회 기획조사할 계획이다.
정부는 1/4분기에 약가편차 300% 이상인 1,543품목과 3/4분기에 200%인 1,211품목의 원가계산서와 지난해 생산 및 매출 현황, 결산서를 비교한 뒤 약가 인하요인이 있는지 여부를 조사하게 된다.
특히 이 과장은 "의료기관이 처방형태를 저가약에서 고가약으로 바꿀 경우 실사를 통해 부당거래여부를 조사하겠다"고 말했다.
이외 정부는 올해 현지조사를 지난해 1천곳에서 700곳으로 줄이되 허위청구기관에 대해서는 심층조사하고 심사평가원 지원에 실사요원 2~3명을 파견, 허위청구 혐의가 발견되면 즉시 실사에 들어가도로 했다. |
