데일리메디 진료기록등 보완자료 반복거부하면 정밀심사

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진료기록등 보완자료 반복거부하면 정밀심사


[ 2002년 02월 26일 13시 35분 ]

진료기록부, 의사소견서 등 심사기관에서 요청하는 보완자료를 반복적으로 불응하는 요양기관은 정밀심사 대상에 포함된다.

또한 내과, 소아과 등 14개 진료과목별 상위 청구액이 1%이내에 포함되는 기관의 경우 6개월간 집중적인 심사가 진행된다.

26일 건강보험심사평가원에 따르면 심사기관이 진료기록부, 검사결과지, 의사소견서 등 보완자료 요청에 수차례 불응하는 요양기관에 대해 정밀심사기관을 분류하거나 현지 확인심사를 실시하고 있는 것으로 밝혀졌다.

심평원은 이와 함께 보완자료를 접수한 경우 과잉, 착오, 청위청구 등 심사상 문제가 발생한 기관에 대해서도 정밀기관으로 분류하거나 현지확인심사를 실시하는 등, 사후관리를 강화하고 있다.

심평원은 이밖에 신규로 개설되거나 실사결과 부당청구 등의 사유로 행정처분을 받은 병원급이상 기관은 3개월간 지표심사에서 제외, 추적관리하고 있다.

아울러 의원급은 내과, 소아과, 산부인과 등 14개 진료과목별 상위 1%이내 기관은 6개월간 지표심사 기관에서 제외된다.

이와함께 ▲실건수 500건이상이면서 삭감률 2%이상기관 ▲실건수 500건이상이면서 다빈도상병건률이 50%미만 기관 ▲신규개설기관(3개월간) ▲녹색인증기 해지기관(6개월간) ▲심시상 문제기관(6개월간) 등에 대해서도 정밀심사한다.

한의원도 ▲요양급여비용 총액대비 200%이상 기관 ▲다빈도상병점유율 평균대비 50%미만이면서 요양급여비용총액이 평균대비 50%이상 기관 ▲신규개설 또는 심사상 문제기관 등에 대해 심사를 강화하고 있다.

심평원은 현재 요양기관의 진료실적을 지표로 관리하는 지표심사와 명세서상 환자의 사례별로 점검하는 정밀심사로 나눠 심사를 진행하고 있는 것으로 알려졌다.

심평원 관계자는 "청구건수가 5억5천만건에 이르고 있어 본래 의미의 심사(정밀심사)를 진행하기는 역부족"이라며 "사후관리 기준을 만들어 해당 기관에 대해선 정밀심사를 진행하고 있다"고 밝혔다.