데일리메디 약제비 급여심사 '보험재정 절감수단' 악용

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약제비 급여심사 '보험재정 절감수단' 악용


[ 2002년 03월 25일 13시 37분 ]

의약분업 이후 의료기관에 대한 약제비 삭감액 증가율이 급증하고 있어 약제급여 심사정책에 대한 종합적인 개선책 마련이 시급한 것으로 나타났다.

보험심사간호사회 김세화 회장은 한국의료QA학회가 25일 개최한 '약제급여 심사평가정책의 개선방안' 정책토론회에서 '약제급여 심사정책의 문제점과 개선방안'이란 주제발표를 통해 이같이 밝히고, 약제비 심사정책 과정의 문제점과 개선방안을 발표했다.

또 이날 토론회에는 이화의대 이선희 교수가 참석, '약제급여 평가정책의 문제점과 개선방안'에 대해 발표했다.

다음은 이날 발표된 주요 내용을 요약한 것이다.

▲약제급여 심사정책의 문제점과 개선방안

종합병원급 이상 13개 의료기관에 대한 의약분업 전·후의 진료비 삭감액 및 약제비 삭감액 추이를 살펴보면 총진료비의 경우 2000년을 기준으로 외래·입원이 각각 3.9%, 3.5% 증가했다.

반면 총진료비 삭감액 추이는 진료비 증가율을 웃돌아 외래 56.5%, 입원 85.0%로 급증했다.

약제비 삭감액의 경우 전체 외래 약제비는 2000년 대비 2001년에 23.4%의 증가율을 기록했지만 원내 약제비만 놓고 보면 2000년 후반 대비 2001년 전반에 1.8% 감소했다.

그러나 삭감액 추이만 놓고 보면 2000년 후반에 비해 2001년 전반에 무려 198.0% 증가, 대폭적인 약제비 삭감이 이뤄졌다.

입원의 경우 2000년을 기준으로 약제비 증가율은 36.5% 증가한 반면 삭감 추이는 103.6%로 나타나 약제비 증가율을 훨씬 웃돌았다.

최근 요양기관에서 삭감빈도가 높거나 단위가격이 높아 심사평가원과 요양기관간 논란이 잦았던 항생제, 항암제, 단백아미노산제 등의 약제를 대상으로 분석한 결과 2000년 기준으로 약제비 증가율보다 삭감액 증가율이 훨씬 높았다.

특히 진통소염제 계열의 경우 삭감액 증가율이 140.8%로 가장 높았고, 다음으로 항암제 계열이 115.0%의 삭감액 증가율을 나타냈다.

결국 의약분업 이후 약제급여 심사가 보험재정을 보호하기 위한 무분별한 삭감수단으로 사용됐으며, 정부가 의약분업의 정책효과를 촉진하기 위한 취지에서 진료비 심사와 삭감 방안을 적극 활용하고 있는 것으로 나타났다.

현행 약제급여 심사정책을 개선하기 위해서는 신약 등재시점시 급여기준이 함께 검토돼야 하며, 추후 보험급여로 인정되지 않거나 축소할 경우 의학적으로 타당한 투약에 대해서는 본인부담하에 약제 혜택을 받도록 개선해야 한다.

심사기준 및 지침의 타당성에 대한 논란을 불식시키기 위해서는 무엇보다 증거 중심의 심사기준과 지침 마련이 시급하다.

의학적으로 효능이 입증된 신기술(신약)에 대해서는 신속하게 반영하고, 보험재정의 제한으로 급여범위에 포함시킬 수 없는 약제의 경우 본인부담 방식으로 허용해 환자의 서비스 선택권리에 대한 배려가 필요하다.

이밖에 보험기준 축소시 소급적용하고 확대 조취의 경우 지연 적용하는 현행 보험기준 적용방식은 심사정책의 신뢰성과 형평성을 떨어뜨리므로 일괄된 적용기준이 마련돼야 한다.

▲약제 적정성 평가정책의 문제점과 개선방안

심사평가원의 약제비 적정성 평가업무는 의학적 적정성 보호를 강조하기 때문에 심사와 차별성을 두겠다는 명시적 목표와는 달리 실제적인 평가목표와 내용들은 의료자원의 비효율적 측면을 평가하는 쪽에 중점을 두고 있어 심사업무와의 차별성을 확보하지 못하고 있다.

현행 평가지표는 지나치게 개략적이며 사용량 중심의 비용지표에 머물고 있어 질을 평가하기 부적절하며, 평가방식 또한 의료기관의 구조적 특성과 환자 중증도의 차이를 제대로 보정하지 못하기 때문에 평가결과로부터 각 기관별 질적 수준에 대한 타당성 정도를 판단하기 어렵다.

특히 약제비 적정성 평가과정이 지나치게 규제 중심적이므로 의료의 질에 대한 개선효과를 실현하기 힘들다.

따라서 현행 약제비 평가정책을 개선하기 위해서는 국내 의료현실을 고려한 합리적이고 효율적인 평가방법과 절차수립이 필요하다.

현재와 같은 거시지표로 의료기관을 서열화하고 상대평가를 통해 질적 수준을 평가하기보다는 평가과정을 △예비적 문제기관 선별단계 △문제기관 심층조사 등의 2단계 과정으로 구분하고 각 단계별 평가지표 개발과 조사등을 시범적으로 실행해야 한다.

또 합리적으로 평가업무를 수행하기 위해서는 △예비적 평가단계(2∼3년) △평가대상의 확대단계(4∼5년) △본격적 평가단계(5년 이후) 등의 초·중·장기의 단계적 정책 접근방안을 모색할 필요가 있다.

약제 적정성 평가방식도 현행 총량 평가지표에 의한 1단계 상대적 평가방식을 지양하고 2단계의 단계적 접근방안으로 개선하고, 약제 적정성 평가지표는 의학적 타당성을 합리적으로 평가할 수 있는 평가도구들을 개발해야 한다.