소화기 질환 치료의 H2수용체 차단제의 역할 현 보험체제의 문제점과 개선책
가톨릭대학교 내과학 교실 박 수 헌
1960년대에 개발된 H2수용체 차단제는 위산과 연관된 소화기 질환의 치료에 획기적인 기여를 하였다. 그러나 1980년대 말 proton pump inhibitor가 개발되면서 점차 위산과 연관된 질환의 치료제 역할이 감소되기 시작하였다. 최근에는 proton pump inhibitor 가 위식도 역류질환의 치료와 소화성 궤양, Zollinger Ellison 증후군의 치료에 사용되고 있을 뿐 아니라 Helicobacter pylori의 제균 치료에도 대부분 사용된다. Proton pump inhibitor는 H2수용체 차단제와 비교하여 임상적인 효능이 우월하기 때문에 자연히 위식도 역류질환이나 소화성 궤양의 치료에서 H2수용체 차단제의 역할이 감소되고 있다.
현재 H2수용체 차단제는 소화불량증(위염), NSAIDs 사용에 따른 위장장애의 치료에 적응증을 가지고 있다. 그러나 현재 한국에서 H2수용체 차단제는 이와 같은 질환의 치료에 사용 시 무차별 삭감되어 소화기 질환치료에 중대한 문제를 초래하고 있다. H2수용체 차단제의 삭감이유로는 “부상병 위궤양에 처방된 궤양용제(잔탁, 록산)가 진료기록부상 내시경검사를 하지 않거나 또는 궤양 관련증상이 없는 경우에 확인되어 조정한다” 고 하였다. 그러나 보건복지부에서 인정한 H2수용체 차단제의 한국에서 적응증을 보면 라니티딘이 소화성궤양 뿐 아니라, 급성 위점막병변, 비스테로이드성 소염진통제(NSAID) 투여로 인한 위·십이지장궤양, 다음 질환의 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선, 급성위염, 만성위염의 급성악화기로 되어 있고, 파모티딘의 적응증으로도 급성위염, 만성위염의 급성증악기의 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)개선으로 위염의 적응증을 가지고 있다. 그러나 요양급여를 지급하는 심사평가원의 위염에 대한 심사기준은 확실하지 않아서 대부분의 의사들의 치료기준에 혼동을 초래하고 있다. 또한 심사평가원의 2001년 4월19일자 “보험급여 부당청구 다중차단 638개 기관 현지확인심사 50억원 심사 조정”이라는 보도자료에서 잘 나타나고 있다. 보도자료를 보면 급여기준의 일탈 청구 사례의 부적정 진료청구라는 실태보고에서 위염 환자에게 고가의 궤양용제 가스터(358원*2*40일), 파리에트정(1,562*1*40일), 노엘(130*3*40일)을 장기 원외처방 하였으나 의사의 진료기록부상 위궤양 진단명이 기재되어 있지 않았음에도 청구 담당자가 심사 조정을 피하고자 임의로 위궤양 상병명을 기재하여 청구하였다고 하였다. 이에 대한 문제사항으로 “건강보험 급여는 요양급여기준 범위 내에서 적정하게 이루어져야 하나 일부 기관에서는 반드시 필요한 경우가 아닌 불요.불급한 진료행위가 이루어지고 있는 것으로 확인되었으며, 나아가 청구명세서 작성 담당자가 심사 시 조정 될 것을 예상하고 진료기록부에는 없는 상병을 명세서에 임의로 기재 하고 청구함이 확인되었다”고 하였다. 이런 사실은 벌써 정당한 위염의 적응증을 가지고 투여한 H2수용체 차단제를 부당하게 삭감하기 때문에 이를 피하기 위한 편법으로 일부 의료기관에서 궤양 상병명을 허위로 기재한다는 것이다. 따라서 이런 보도자료를 보면 2가지 문제점이 있는데 첫째는, 심사평가원이 적정한 기준으로 투여한 약을 삭감함에 따라 발생한 문제는 인지 하지 못하고 이에 따른 부적절한 반응을 보인 일부 의료기관에 책임을 미루는 것이다. 둘째로, 위염환자에게 적절히 투여한 가스터나 노엘이 마치 궤양치료제 전용인 것으로 오인하고 있다는데 있다. 이는 의료계가 부당삭감에 대한 이의신청 제기 등으로 적극적으로 대처하지 못하였고, 위염에 대한 적절한 심사기준을 명확히 만들지 못하였기 때문으로 생각된다.
그 외 다른 일 예를 보면 소화성 궤양 용제인 오메프라졸의 비스테로이드성 소염진통제 사용 시 적응증 여부에 대한 질의에 대한 답변으로 2001년 건강보험심사평가원에서 발간한 심사기준에 의하면 “NSAID(비스테로이드성 소염진통제)제제 투여로 인한 위·십이지장궤양 예방 목적으로 투여 시는 misoprostol제제(싸이토텍)의 투여를 우선으로 하고 동 약제 투여를 할 수 없는 경우에 오메프라졸제제를 인정한다”고 하였다. 이런 심사기준은 소화기내과의 교과서에 인정되는 기준으로 적절한 심사기준이라고 할 수 있다. 그러나 이런 예방목적으로도 H2수용체 차단제가 사용 될 수도 있고 실제 비스테로이드성 소염진통제 투여로 인한 소화불량증의 발현 예방 및 치료에도 사용되고 있다. 또한 치료에 사용되는 의료비용을 보면 misoprostol 약제의 가격이 200㎍ (보)￦336/T 으로 하루에 3내지 4회 투여시 하루 치료비용은 1,008원에서 1344원이 든다. 그러나 기존의 H2수용체 차단제를 투여할 경우 라니티딘은 (보)￦342/T 150mg, (보)￦506/T 300mg, 파모티딘은 20mg (보)￦358/T으로 하루의 의료비용이 684원에서 716원으로 현저히 저렴하다. 이는 현재 의약분업으로 인하여 국민건강보험재정 건전화 특별법까지 만들어 의료비용을 줄이고 있는 마당에 H2수용체 차단제에 비해 가격이 비싸고 설사등의 부작용이 있는 misoprostol을 사용하라고 하는 것은 심사기준에는 문제가 없으나 비용 효과면에서는 문제가 있다.
결론적으로 적절한 요양급여 심사기준을 만드는 데는 관련학회와 심사평가원 심사위원회가 많은 회의를 하여 심사기준을 합의 도출하고 이에 필요한 연구가 있어야 할 것으로 생각된다. 최근에는 건강보험 심사평가원 신영수 원장이 취임하면서 “소비자인 국민과 공급자인 의료계가 모두 동의 할 수 있는 과학적인 심사기준과 체계를 마련하겠다”고 하였다. 외국에서는 질환마다 비용-효과면에 대한 연구발표가 많이 있지만, 외국의 의료체계와 다른 한국에서는 거의 전무한 편이다. 예를 들면 소화불량증을 호소하는 위염환자나 비스테로이드성 진통소염제를 사용하는 환자의 경우 재발을 많이 하거나 장기적으로 투여 받는 환자들이 많기 때문에 현재와 같은 의료보험재정으로 언제까지 약제를 투여하고, 그 이후에도 증상이 남아있는 환자는 어떻게 치료를 해야 하는 지 등의 문제가 있다. 최근에 보건복지부 고시 제2001-51호는 국민건강보험법 제39조제2항·제3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2001-43호, 2001. 8. 8)을 추가 신설 개정하여 2001년 10월 25일부터 시행하고 있는데, 약제의 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우는 약값의 100분의 100을 본인 부담토록 하는 것이다. 따라서 이와 같이 인정기준의 변화 등이 있기 때문에 향후 국민과 의료계가 동의하는 과학적인 심사기준을 마련하기 위한 노력이 있어야 할 것으로 생각된다.
별첨
한국에서 H2수용 차단제와 misoprostol의 적응증, 용법 및 가격
라니티딘의 적응증으로는 위궤양, 십이지장궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전 투약(멘델슨증후군 예방), 수술후 궤양, 상부소화관 출혈: 소화성궤양, 급성 스트레스성궤양, 급성 위점막병변, 비스테로이드성 소염진통제(NSAID) 투여로 인한 위·십이지장궤양, 다음 질환의 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선: 급성위염, 만성위염의 급성악화기, 용법용량은 1회 150mg 1일 2회, 오전 및 취침시. 위·십이지장궤양: 1회 150mg 1일 2회 또는 1회 300mg 취침시. 십이지장궤양환자에 1회 300mg 1일 2회 복용시 높은 치료율. NSAID 투여로 인한 궤양 또는 NSAID 장기투여시 예방요법: 용법·용량이 같으며 보통 8주 이내 치유. 재발성궤양환자의 유지요법: 150mg 1일 1회 취침전. 역류성식도염: 8주 동안 1회 150mg 1일 2회 또는 1일 1회 300mg 취침전. 1회 300mg 1일 4회로 증량가능. 졸링거-엘리슨증후군: 초기 1회 150mg 1일 3회로 시작, 필요시 1일 6g까지 증량. 멘델슨증후군 예방: 마취유도 2시간전 150mg. 수술전야에도 1정 투여시 높은 효과등이다. 가격은. (보)￦342/T. 150mg×300's, 60's. (보)￦506/T. 300mg 이다.
파모티딘의 적응증으로는 위·십이지장궤양, 문합부궤양, 상부소화관출혈(소화성궤양, 급성스트레스성궤양, 출혈성위염에 의한), 역류성 식도염, 졸링거-엘리슨증후군. 급성위염, 만성위염의 급성증악기의 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)개선 으로 되어있고, 용법용량으로는 위십이지장궤양, 문합부궤양, 상부소화관출혈, 역류성 식도염, 졸링거-엘리슨증후군: 1일 1회 취침전 40mg 또는 1회 20mg, 1일 2회. 위점막병변시: 1회 10mg, 1일 2회 또는 취침전 1일 1회 20mg을 투여한다고 하였다. 가격은 20mg×300's, 60's. (보)￦358/T이다.
Nizatidine 의 적응증으로는 위·십이지장궤양: 1일 1회 300mg 취침시 또는 1회 150mg, 1일 2회(아침, 저녁). 치유기간 4주 이내, 필요시 8주까지 가능. 십이지장궤양 재발방지: 1일 1회 150mg 취침시, 치료기간 1년까지 가능. 역류성식도염(150mg 제제에 한함): 1회 150mg, 1일 2회(아침, 저녁). 위식도 역류성 질환(GERD) 증상(가슴앓이 등): 1회 150mg, 1일 2회(아침, 저녁), 12주까지. 다음질환의 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선: 급성위염, 만성위염의 급성 악화기: 1회 150mg, 1일 2회(오전, 취침전), 2주간. 가격은 150mg×100's, 28's. (보)￦665/C. 300mg×100's, 28's. (보)￦1,013/C 이다.
Misoprostol의 적응증으로는 위·십이지장궤양과 비스테로이드성 소염진통제 투여로 인한 위·십이지장염 및 위·십이지장궤양의 치료: 1회 1정씩 1일 4회, 4-8주간 식사시 및 취침시. 비스테로이드성 소염진통제 투여로 인한 위·십이지장염 및 위·십이지장궤양의 예방: 1일 2-4정 분복, 의사의 지시에 따라 비스테로이드성 소염진통제 병용등이 있고 가격은 200㎍×250's, 60's. (보)￦336/T 이다.
7월 고시의 규제 지침 자체가 모호합니다.
보건복지부의 이번 7월 고시에서는 위염인 경우, ‘H2 수용체길항제를 사용 하기보다는 더 경제적인 약을 사용하라’는 등의 모호한 지침과, ‘위내시경 후 2,3개 월 만 위장약 급여을 인정하겠다’는 등의 비현실적인 규제를 가하고 있습니다.
검사 후 2,3개월 안에 환자 증상의 호전이 없어 지속적으로 위장약을 투여해야 하는 경우도 매우 많습니다. 그렇다면, 환자는 2,3개월 후 다시 검사를 해야만 약을 쓸 수 있는 불합리한 상황이 됩니다.
이제 의사의 소신진료도 위축될 것이며, 국민은 편안하게 진료를 받을 수 없게 되어 국민 건강권에 심각한 해를 미치게 될 것입니다.
국민여러분, 정부는 재정이 바닥나더라도 실패한 의약분업은 강행하겠다고 합니다. 앞으로 또다른 어떤 약이 보험에서 제외될지 모릅니다. 정부는 여러분의 호주머니에서 나온 돈을 마음대로 쓰고 있습니다.
환자 여러분의 건강권 확보를 위해서 직접 항의해주십시오.!
항의합시다 !
청와대 민원실 02-730-5800
보건복지부 민원실 02-2110-6085
보험급여과 02-503-7583, 7534
보험급여과 팩스 02-504-1395
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