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"처방 다원화·이의제기 통해 삭감 최소화"


[ 2002년 04월 08일 02시 29분 ]

최근 진료수가 인하·삭감품목 증가사례에 대한 의료계의 대응이 강화되고 있는 가운데, 알레르기 분야에서 '처방항목 편중방지' 및 '심평원에 이의제기 강화' 등으로 삭감을 최소화할 수 있다는 의견이 제시됐다.

이화의대 내과학교실 조영주 교수는 지난 7일 연세의대 알레르기 연수강좌에서 '건강보험하에서 효율적인 알레르기분야 진료'라는 주제발표를 통해 "알레르기 관련약제의 경우 한 병원이 타병원에 비해 눈에 띄게 처방건수가 많을 경우 삭감되는 경우가 많았다"며 현황을 분석했다.

조교수는 "같은 효과의 약제가 여러 종류 있을 경우 한가지 항목으로 편중되지 않게 하는 것이 한가지 방법"이라며 "하지만 의사의 처방권은 고유권한이기 때문에 학문적 근거를 둔 처방이라면 끊임없이 심평원에 이의를 제기해 부당삭감을 피해야 한다"고 의견을 밝혔다.

그는 발표 서두에 "원칙에 의거해 수가가 정해지기 보다 의료보험재정에 맞춰 변화가 진행되고 있는 것이 현실"이라며 "부당 진료삭감을 피하기 위해 보험에서 인정하는 행위의 기준을 정확히 알기 위한 노력이 필요하다"고 피력했다.

조교수는 이어 부당하게 삭감될 경우 각 병원 및 학회 차원의 이의제기를 통해 조정을 시도해야 한다고 강조했다.

그는 "지속형 베타-2 항진제인 'salmeterol 흡입제'의 경우 속효성 베타-2 항진제에 비해 가격이 비싸다는 이유로 삭감돼 왔고, 일일이 소견서를 첨부해야만 했다"며 "하지만 병원·학회 등의 문제제기를 통해 효과가 다르다는 점이 심평원에 인식되면서 삭감예가 많이 감소했다"고 설명했다.

하지만 "최근 류코트리엔 조절제의 경우 처방이 증가함에 따라 삭감예도 증가하고 있지만, 심평원이 보험급여인정에 대한 학회의 요청에 명확한 기준을 제시하지 않고 있다"며 개선되지 않는 현실의 예도 제시했다.

이와 관련 심평원은 "류코트리엔 조절제는 타천식약제로 증상조절이 되지 않는 경증 지속성 천식 및 중등증 천식의 경우에 투여를 인정한다"며 "다만 오논 캅셀은 소요비용을 감안, 타 류코트리엔 조절제 투여시 효과가 없을 경우에만 인정하며, 알레르기성 비염에는 타 항히스타민제를 쓸 수 없을 경우에만 인정한다"고 답변한 바 있다.

조교수는 "이전보다 많이 완화되기는 했지만 약제를 근거없이 약가에 따라 구분한 점은 문제"라며 "또 '타약제로 조절되지 않는'이라는 항목과 비염 적용기준 등에 문제가 있어 아직 논란의 소지가 많다"고 설명했다.

그는 또 "미결정행위의 경우 작년 중반까지 각 병원별로 신고한 항목은 한시적으로 비급여 적용을 받았지만, 이외의 항목은 임의로 실시할 경우 부당청구 또는 불법행위 적용을 받을 소지가 있다"며 "새로운 행위 도입시 요양급여신청서를 심평원에 자료와 함께 제출할 것"을 당부했다.