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"한정된 재정 고려"-"의학적 판단 우선"


[ 2002년 05월 14일 13시 32분 ]

건강보험심사평가원(원장 신영수)이 14일 개최한 '심사기준 정비방안 입안을 위한 세미나'에서는 심사기준 사전협의체 구성과 전문심사제(Peer Review) 확대로 의견이 모아져, 향후 논의 구조 마련에 관심이 쏠린다.

그러나 이날 참석자들간에는 "한정된 보험재정 안에서 비용효과적인 진료가 선행돼야 한다"는 의견과 "환자에 대한 최선의 치료를 위해선 의학적 판단이 우선돼야 한다"는 주장이 맞서, 여전한 입장차를 보였다.

이날 토론자로 나선 대한마취과학회 김광민 보험이사는 "근거중심 의학에 기초해 심사기준과 지침이 공정하게 정비돼야 한다"며 "심사기준을 변경할 때 학회에 전폭적인 권한을 위임해야 한다"고 주장했다.

반면, 국민건강보험공단 김정희 연구부장은 "의학적 판단과 임상경험 못지 않게 보험자의 지불능력을 고려해 비용효과성을 반영해야 한다"며 "의사의 진료권이 최대한 보장받아야 한다는 주장에 동의하기 곤란하다"는 의견을 피력했다.

그는 특히 의료단체의 전문심사제 도입 요구에 대해 "진료비 지불능력 이내에서 개입해야 한다는 데 동의한다"며 "가입자의 권리를 확보하기 위해 보험자의 사후심사 및 이의신청제 도입도 고려돼야 한다"고 주장했다.

보건사회연구원의 최병호 박사는 "의사들의 의료수준이 국민수준을 앞서가고 있을 뿐 아니라 의료의 개별성, 의료의 발전속도 때문에 표준화된 심사지침으로 통제할 경우 마찰이 발생하는 것은 당연하다"며 중도적인 입장을 나타냈다.

최박사는 따라서 "심평원이 제시하는 대안은 현 단계에서는 최선"이라고 평가한 뒤 "의료계도 심사위원회에 대표성을 인정하는 부분을 해결해 줘야 한다"고 주문했다.

대한한의사협회 김현수 보험이사는 그러나 "심사지침과 기준은 의사가 환자에게 주는 의료의 양과 질"이라고 규정한 뒤 "재정은 보험제도의 근본적인 틀을 개선하거나 민간의보 도입 등 다른 틀에서 검토해야 될 사항"이라고 밝혀, 재정문제를 연관시키는 것에 반대했다.

건강보험심사평가원 이규덕 상근심사위원은 "의학적 타당성과 비용효과성을 어떻게 균형을 잡느냐에 고민이 많다"며 "무한대로 급여가 확대될 수밖에 없는 현재로서는 (통제수단이) 심사와 심사기준 밖에 없다"고 현 보험제도의 한계를 인정했다.

그는 아울러 심사기준 공개 주장에 대해 "전면 공개할 경우 요양기관이 심사기준에 맞춰 청구하기 때문에 심평원은 심사를 할 수 없게 된다"고 주장했다.

보건복지부 김강립 보험급여과장은 ▲일관된 심사기준 적용을 통한 심사 신뢰성 제고 ▲전문심사제 도입 등 이해당사자 참여를 통한 투명성 향상 ▲보험재정을 고려한 합리적인고 공정한 심사기준 마련 등의 과제를 제시했다.

한편, 심평원 박혜숙 심사기준실장과 의협의 김방철 보험이사, 병협의 이석현 보험이사 등은 주제발표에서 심사 기준의 개발 및 변경을 위한 사전협의기구를 구성(병협은 심사기준위원회)하고 전문심사제를 확대해야 한다고 제안했다.