데일리메디 '경추·요추 동일 신체부위' 보험약관 논란

로그인 | 회원가입


'경추·요추 동일 신체부위' 보험약관 논란


[ 2002년 06월 24일 13시 01분 ]

"경추(목뼈)와 요추(허리뼈)는 같은 신체부위로 인정해야 한다?"

경추에 상해를 입어 보험금을 지급받은 바 있는 한 병원종사자가 1년후 요추 장해로 보험금을 신청했지만, 경추와 요추가 동일 부위로 규정된 보험약관 때문에 지급을 거절당한 사례가 논란을 일으키고 있다.

병원 방사선과에 근무하고 있는 이某씨는 작년 7월 환자를 촬영테이블로 옮기던 중 허리를 다쳐 요추(4∼5번) 추간판탈출증으로 수술을 받았고, 그 해 12월 5급 후유장해진단서를 발급받았다.

이씨는 이미 종신보험에 가입한 상태라 5급 장해보험금에 해당하는 1,200만원을 보험회사에 청구했지만, 지급을 거절당했다.

보험가입전인 지난 2000년 교통사고로 인한 경추(5∼6번) 추간판탈출증으로 수술을 받은 바 있는 이씨가 당시 직장인플러스보험을 통해 1,250만원을 지급받았던 사실이 문제가 된 것.

보험회사는 "보험가입시 경추에 장해가 있었는데도 불구, 사전에 이를 알리지 않았다"며 보험계약을 해지하고 "척추에 대하여는 목뼈 이하를 모두 동일부위로 규정한다"는 보험약관을 들어 보험금 지급도 거절했다.

이씨는 "타보험사로부터 경추부 장해로 보상을 받은 바 있다는 점을 미리 알리지 않았기 때문에 계약해지는 수용할 수 있다"면서 "하지만, 목뼈와 허리뼈는 분명 다른 부위이기 때문에 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다"고 반박하며 금융감독원에 분쟁조정신청을 제기했다.

이씨의 신청을 접수한 금감원 분쟁조정위는 지난 달 "의학사전에 의하면 척추는 경추·흉추·요추·천추·미추로 구성된다고 기술돼 있다"며 "약관의 '목뼈 이하'의 개념은 목뼈를 포함한다고 판단되므로 동일부위 장해 발생으로 해석할 수 있다"고 보험회사의 손을 들어줬다.

하지만, 이번 결정내용과 관련, 금감원 내부에서도 논란이 일고 있는 등 문제가 있다는 주장이 제기되고 있다.

금감원 소속 임정근 변호사는 최근 '생명보험' 6월호에 게재한 글을 통해 "당시 분쟁조정위 회의에서도 동일부위 규정이 불균형하고, 계약자에게 불리하게 적용되고 있다는 문제의식이 표출된 바 있다"며 합리적 기준으로 약관을 개정해야 한다는 입장을 개진했다.

임변호사는 "척추는 통상 경추부·흉요추부로 구분하고 있으며, 특히 독립적인 운동능력을 보유하고 있는 경추와 요추를 동일부위로 해석하는 것은 불합리하다"며 "보험사는 관련 규정을 새로운 장해에 영향을 미치는 것이 상식적으로 인정되는 범위로 한정 해석해 보험금을 지급해야 한다"고 주장했다.

"보험업계는 약관의 기준을 의료적 자문·외국의 사례 등을 종합해 합리적으로 개편해야 할 것"이라는 임변호사의 주장과 관련, 향후 보험사들이 어떤 방책을 제시할지 관심이 쏠리고 있다.