데일리메디 인정기준 이외 투여시 급여 불인정

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인정기준 이외 투여시 급여 불인정


[ 2002년 09월 17일 02시 47분 ]

합성마약과 기타 순환계용약, 이담제 등을 약제별 세부인정 이외에 투여한 경우 약값 전액이 본인부담된다.

복지부는 17일 이들 약제별 세부 인정기준 및 방법을 변경 또는 신설하고 내달 1일부터 시행한다고 밝혔다.

약제별 세부인정기준에 따르면 합성마약인 fentanyl 팻취제(품명 듀로제식)는 반드시 만성통증을 나타내는 말기암환자에 한해 일부 입원환자와 외래환자, 입원환자 퇴원시 투여할 때에만 급여를 인정하도록 변경했다.

입원환자는 경구제 및 주사제 투여가 불가능할 때이며 외래환자 및 입원환자 퇴원시 처방투여할 때에는 구역 구토 증세가 심하거나, 경구용 진통제를 복용할 때 구역 구토가 심한 환자, 위장관계 폐색이 있는 환자, 연하가 곤란한 환자, 의식이 분명하지 못해 경구용 제제를 복용하기 곤란한 환자, 경구제 부작용이 심해 듀로제식을 투여할 수 밖에 없는 사유가 확인 될 때로 제한했다.

듀로제식을 사용할 때에는 명세서 청구시 사유서를 첨부해야 하며, 마약 제제임을 감안해 적정 최소용량을 투여하고, 1회 처방당 최대 15일분 이내로 한정해야 한다.

허가사항 범위에 해당되지만 이 인정기준 이외에 투여한 때에는 약값의 100/100이 환자 본인부담이다.

또한 정신신경용제와 기타 순환계용약, 이담제, 기타 외피용약 등도 급여가 일정 범위로 제한된다.

정신신경용제 Fluoxetine HCI 90mg 경구제(품명 푸로작위클리서방캅셀)는 경신과에서 우울증으로 확진돼 허가사항 범위에서 환자의 증상 등에 따라 필요 적절하게 투여하면 요양급여를 받을 수 있다.

기타 순환계용약인 sevelamer 400mg, 800mg 경구제(품명 레나젤정)는 투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자(ESRD) 중 혈액검사상(매월 1회 정도) 혈중 인(P) 수치가 6.0mg/이 이상이면서 혈중 칼슘(Ca) 수치가 10.5mg/dl 이상인 환자에게 투여할 때 급여가 인정되며 그외 투여한 경우 환자가 약값을 전액 부담해야 한다.

이담제 magnesium dimerotate 50mg(품명 해파디알정)은 간기능 장애 및 담도 운동장애가 확인된 소화불량증에 투여할 때에만 요양급여가 인정된다.

기타 외피용약 tretinoin tocoferi 2.5mg 외용제(품명 올세논연고)는 허가사항 중 피부궤양(열상궤양, 당뇨병성궤양, 하퇴궤양)에 투여해야 급여가 인정되며, 방사성의약품인 chromium(51Cr) Edetate ImCi(품명 새한크롬이디티에이주사)는 반감기 등 약제의 특수성을 감안해 환자 1명당 사용량을 1/7vial로 각각 제한했다.

기타 화학요법제인 balofloxacin 100mg(품명 큐록신정)은 단순요로감염증에 단독 투여시 3~5일 정도 인정하며, 이 기준을 벗어나면 급여를 받을 수 없다.

합성마약 Oxyodone HCL 경구제(품명 옥시콘틴 서방정)는 마약성진통제를 필요로 하는 암성통증(cancer pain)에 1일 80mg까지 인정하는 것을 원칙으로 하고, 80 초과~120mg까지는 약값의 100/100 본인부담, 120mg을 초과할 때에는 급여 자체가 인정되지 않는다.

아울러 이 약제는 비암성통증(골관절염, 하부요통, neuropathic pain)에 사용할 때에는 NSAIDS 최대 용량에도 반응하지 않고 마약성진통제를 필요로 하는 심한 통증에 1일 40mg까지만 투여해야 한다.

복지부는 이 약제를 수술후 통증 또는 신경블록과 동시 투여할 때에는 급여를 인정하지 않기로 했다.

[자료실] [복지부]요양급여 적용기준 및방법에 관한 세부사항 개정