올들어 요양기관이 행정착오 등으로 진료비를 삭감당해 제출한 이의신청 건수의 인정률은 47%로, 전년보다 줄어든 것으로 나타났다.
또 요양기관의 이의신청 제출건수가 감소하고 있는 반면, 심사청구 청구는 매년 대폭 증가하고 있는 것으로 조사됐다.
20일 건강보험심사평가원에 따르면 올해 이의신청 처리건수는 지난 9월말 현재 113만1,290건으로 이중 47%인 53만2,924건이 인정됐으며, 59만8,366건은 불인정 처리됐다.
이는 98년 인정률이 47%, 99년 51.4%, 2000년 54.5% 2001년 55.5%로 매년 증가했으나 올 들어 감소, 진료비 심사가 엄격히 처리되고 있는 것으로 분석됐다.
의료급여 역시 2000년 54.5%, 2001년 55.5%의 인정률이 올 들어 49.8%로 떨어졌다.
반면, 이의신청 접수건수는 매년 증가세를 보이던 것에서 지난 9월말 현재 전년대비 12.6% 감소해 각종 제도변화에 따른 청구요령 미숙현상이 다소 둔화된 것으로 분석됐다.
그러나 이의신청에 불복해 제출하는 심사청구 건수는 9월 현재 9,594건으로, 지난해 전체 6,118건보다 크게 상회해 심평원과 요양기관간의 행정해석 차가 여전한 것으로 지적됐다.
한편, 이의신청의 주요 유형으로 △코드착오 또는 기재누락 △소명자료 미제출 △상병명 누락 또는 착오청구 △환자상태 미확인 등으로 지적됐다.
이에따라 심평원은 수진자별로 구체적인 이의신청 사유 없이 심사조정 금액만 기재한 이의신청은 지양해 줄 것과, 이의신청시에는 반드시 진료기록부 및 관련 자료인 검사결과지, x-ray 필름 등을 첨부해 줄 것을 당부했다.
[자료실]진료비 이의신청·심사청구 접수 및 처리현황 |
