데일리메디 政, 의료기관별·상병별 비교심사 확대

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政, 의료기관별·상병별 비교심사 확대


[ 2003년 02월 11일 02시 30분 ]

하반기부터 부정청구기관을 사전감지할 수 있는 시스템이 적용되고, 의료기관별·상병별 비교심사가 확대 실시된다.

또한 약가 거품제거를 위한 약가조사체계가 강화될 전망이다.

복지부는 11일 "올해 보험재정 당기수지균형목표를 달성하기 위해 상병왜곡이나 허위청구기관을 사전적발하고, 의료기관간 비교심사를 확대실시해 진료비 누수를 차단할 것"이라고 밝혔다.

이를 위해 복지부는 '부정청구 사전감지지표'를 개발중이며, 하반기부터 허위청구기관 실사에 활용할 계획이다.

부정청구 사전감지지표는 허위청구기관의 특징, 다시말해 의료기관-약국간 처방전 집중도나 중복청구건수 등을 전산화해 급여를 청구한 요양기관 중 이런 특정유형을 보이는 기관을 사전 감지토록 하는 장치를 의미한다.

복지부는 이들 요양기관을 정밀분석한 뒤 부정청구 의심기관으로 판정되면, 실사에 들어가게 된다.

복지부 관계자는 "진료내역통보서를 발송하거나 기존 실사방식으로는 허위청구기관을 적발하는데 한계가 있다"면서 "프로그램 개발이 완료되면 부정청구 감시업무를 효율화할 수 있을 것으로 기대된다"고 강조했다.

이와 함께 복지부는 현행 청구건별 개별심사방식을 의료기관별·상병별 심사로 전환하는 비교심사를 하반기부터 확대시행해 동일질환에 대한 의료기관간 진료비 편차를 심사에 반영할 방침이다.

비용절감형 약가관리체제를 정착시키기 위해 약가와 치료재료에 대한 사후관리도 한층 강도높게 진행된다.

복지부는 △연1회 약가재평가 및 주기적인 최저실거래가제 조사 △의약품 허가단계에서 최종 소비단계까지 약품비 관리방안 강구 △약가 산정기준 합리화 △의료계 자율 표준진료지침 제정 △약제 적정성평가 활성화 등을 집중 추진하기로 했다.

아울러 불필요한 의료비 지출을 줄이기 위해 의료이용 빈도가 높거나 고액의료이용자에 대한 사례관리사업을 내실화하고, 의약품 오남용 억제, 적정 의료이용 홍보 및 소비자운동을 적극 활성화할 예정이다.