데일리메디 政, 공단에 실사자료 제출 확인권 부여 추진

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政, 공단에 실사자료 제출 확인권 부여 추진


[ 2003년 02월 12일 14시 01분 ]

대통령직 인수위원회가 국민건강보험공단에 요양기관 간이 실사권을 부여하는 방안을 추진중인 가운데, 정부가 요양기관 실사에 공단 직원을 참여시키고, 공단에 요양기관의 자료제출 확인권을 부여하겠다고 밝혀 향후 추이가 주목된다.

보건복지부가 최근 국회 보건복지위원회 김성순 의원(민주당)에 제출한 '2003년도 허위·부정청구 근절을 위한 추진계획'에 따르면, 복지부는 보험공단이 실사를 요청한 요양기관에 대해 실사를 벌일 때 보험공단 직원을 참여하는 방안을 추진하기로 했다.

복지부는 또 요양기관 실사는 처벌을 전제로 하는 정부의 공권력 행사인 만큼, 공단의 직접 실사권 행사는 불가하다는 입장을 보인 가운데, 그러나 심사·평가와 진료내역 통보 및 수진자 조회와 관련한 자료제출 요구권과 제출받은 자료에 대한 사실확인 권한을 각각 심평원과 보험공단에 위탁하기로 했다.

이와함께 복지부는 허위청구·중증질환 상병왜곡·묶음청구·중복진료 등 보험재정 누수가 시급한 분야에 집중한다는 계획이다.

사후관리 강화를 위해 허위청구 의·약사의 처벌기록을 영구관리하고, 일정기간 정밀심사를 실시하기로 했다.

이에따라 보험공단은 그동안 배제돼 왔던 요양기관에 실사에 참여할 수 있게 됐을 뿐 아니라, 요양기관이 요청한 자료제출을 거부하거나 불성실하게 제출할 경우 현지조사를 실시할 수 있게 된다.

국회 관계자는 "이번 조치는 간이실사권과는 다소 차이가 있다"고 전제하고 "그러나 보험공단은 그동안 사후관리 및 자료요청에 국한돼 왔던 업무범위에서 요양기관에 대한 실사권과 요청자료에 대한 확인 권한을 가짐으로서 보다 강력한 허위·부정청구 업무를 수행할 수 있을 것"으로 전망했다.

한편, 복지부는 상시감시 체계 구축을 위해 IT기술을 이용한 1차 감시와 가입자 참여를 통한 2차감시로 체계화하기로 했다.

이를위한 우선 1차로 부정청구를 사전에 포착할 수 있는 '감지지표(동일수진자 반복청구율, 2개소 이상 중복 청구건수, 처방전 집중율, 복합상병 청구빈도 등)를 개발해 허위청구를 색출하고, 청구건별 개별심사에서 요양기관간 상병별 비교심사 방식으로 개선하기로 했다.

또 2차 감시망으로 인터넷을 통한 진료내역통보 등을 통해 가입자의 참여를 확대시키는 한편, 환자가 자신의 진료비를 확인 요청하는 '심사청구권제'를 활성화시키기로 했다.

복지부는 이외에도 제도개선을 위해 △비용절감형 진료비 지불제도 단계적 도입 △포괄수가제 단계적 확대 및 장기요양수가 개발 △약가산정 기준 개정 △연중 가격조사를 통한 의약품 치료재료 가격 거품 제거 △분기별 약제 사용 적정성 평가 △의약품 유통 및 의료기관 경영 투명화 등을 추진하기로 했다.