데일리메디 부정청구 공익신고포상금제 실효성 의문

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부정청구 공익신고포상금제 실효성 의문


[ 2003년 02월 18일 13시 09분 ]

부패방지위원회가 추진중인 요양급여 허위·부정청구 공익신고 포상금제 도입에 대해 논란이 벌어지고 있는 가운데 제도 실효성에 의문이 제기되고 있다.

부패방지위는 18일 각계 전문가들이 참석한 가운데 요양급여 허위·부정청구에 대한 공익신고 포상금제도 도입 공개토론회를 열었다.

이날 인제대 김진현(보건행정학과) 교수는 주제발표를 통해 "건강보험 부정청구를 방지하기 위해 기획실사 등을 실시하고 있지만 부정청구를 해결하는데 한계를 드러내고 있다"면서 "지능화되고 있는 부정청구 대책으로 공익신고포상금제를 도입할 필요가 있다"고 밝혔다.

김 교수는 공익신고포상금제 도입 방안으로 의료기관의 의사, 간호사, 사무원이 부정청구를 제보하는 '내부공익신고제'와 일반국민 및 의료기관이 신고할 경우 포상금을 지급하는 '일반공익신고제' 도입안을 제시했다.

포상금 지급기준은 부정청구액이 5천만원 이하일 때 15%, 5천만원 초과 1억원 이하 750만원+5천만원 초과금의 10%, 1억원 초과시 1250만원+1억원 초과금의 5%로 하고 최고 한도를 2억원으로 정할 것을 권고했다.

이에 대해 건강연대는 제도 도입에 찬성한다는 입장이다.

다만 조경애 사무국장은 "허위 부정청구에 대해 논란이 많으므로 그 범위를 의료계도 동의할 수 있도록 명확히 규정하고, 단순 착오 등 선의의 피해자가 없도록 하고, 신고포상 결과와 처벌대상자를 인터넷에 공개해야 한다"고 덧붙였다.

또 일반 국민들이 참여할 수 있도록 공익신고포상제 활성화방안을 구체화해야 한다고 주장했다.

반면 보건사회연구원 최병호 책임연구원은 "과도한 포상금은 제도의 악용과 부작용 소지가 있을 것"이라며 "포상을 바라고 부정행위를 신고하는 것은 의료기관 내부 혹은 의사와 환자간 불신과 같은 심각한 후유증을 낳을 수 있다"며 부정적 견해를 보였다.

최 연구원은 대안으로 현행 부정청구 관련 벌칙을 강화하는 것이 바람직하다고 발표했다.

병협 김환수 보험이사도 허위부정청구에 대한 처벌에 동의하면서도 부작용에 대해 우려를 나타냈다.

김 보험이사는 부당, 과잉, 착오청구에 대해 요양기관과 심평원간 이론이 있으며 부정청구 규모가 최대 1조원에 달할 것이란 추정에 대해서도 반박했다.

현지확인조사기관을 전체 요양기관에서 임의추출하는 것이 아니라 부당협의가 짙은 기관을 대상으로 하기 때문에 부정비율이 높게 나타나는 것은 당연하며, 그 결과를 전체 요양기관으로 환산하는 것은 문제가 있다는 것이 김 보험이사의 지적이다.

이와 함께 김 보험이사는 "이 제도를 도입하면 순기능보다 내부 종사자간 불신과 노사 갈등을 초래하고, 행정부담을 증가시킬 것"이라면서 "현행 요양기관 당연지정제를 계약제로 전환, 허위부정청구기관이 보험환자를 진료하지 못하게 하는 것이 실효성을 높일 수 있다"고 말했다.

녹색소비자연대 조윤미 정책실장은 "부정청구를 방지하기 위해서는 현지실사와 심사평가원의 전문성 향상이 우선적으로 필요하며, 포상금제는 부차적이고 임시방편에 불과하다"며 회의적 시각이다.

복지부 배종성 보험관리과장도 "심평원의 요양기관 상시분석·관리시스템 구축, 부정청구 혐의기관에 대한 집중감시체계 도입, 과잉 편법진료 방지를 위한 의료기관간 상병별 비교심사 방식 등을 도입할 방침"이라며 ""포상금제가 핵심적 사항은 아니다"고 설명했다.

한편 이날 토론회에서는 시민단체들은 부정청구 방지대책으로 △공단 실사권 부여 △부정청구 기관 공개 △진료비 세부내역서 발행 의무화 등을 촉구하고 나섰다.