데일리메디 서울아산, 사례관리보험심사制 도입 효과 톡톡

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서울아산, 사례관리보험심사制 도입 효과 톡톡


[ 2003년 02월 23일 13시 24분 ]

지난 1990년대 이전에는 각 병원들이 의료의 질(Qualiyt) 향상에 가장 큰 역점을 두었지만, 보험재정이 열악해지면서 '의료의 질' 뿐만 아니라 비용효과(Cost Effective) 측면에도 초점이 맞춰지고 있다.

특히, 최근 갈수록 엄격해지고 까다로워지는 심평원의 요양급여비용 심사기준 및 적정성 평가때문에 각 병원들의 보험심사업무는 그 중요성이 날로 높아지고 있다.

이처럼 요양기관들에게 비용효과(Cost Effective)적인 의료서비스 제공이 강조되는 시점에서 서울아산병원이 보험심사 업무에서 사례관리((CM, Case Management) 방식을 도입, 분기당 약 4000만원의 진료비 삭감 감소효과를 얻고 있어 관심이 집중된다.

병원(원장 박건춘)은 보험심사 업무를 기존의 퇴원심사 방식에서 한 단계 발전한 사례관리(CM, Case Management)방식으로 전환, 지난해 7월부터 시행중이다.

CM방식은 퇴원심사 방식이나 재원중심사(Current Review) 방식과는 달리, 환자가 입원하면 우선 심사간호사 1명이 정해진다. 심사간호사 1명이 지정되면 이 간호사는 병동을 직접 돌아다니며 환자는 물론 보호자, 의료진에게도 진료비에 대한 정보를 제공하게 된다.

심사간호사는 병원과 보험기관간 중개역할을 물론 CP 지표개발 선정과 진료비 모니터링까지 실시한다. 이 과정에서 의료진의 협조가 잘 이뤄지지 않을 경우 마찰이 발생할 소지가 있어 의료진과의 유기적인 협조체계 구축이 선행돼야 한다.

병원이 보험심사제도를 CM방식으로 전환한 작년 7월부터 9월까지(3분기) 진료비 삭감률은 CM방식을 도입하기 전인 2분기(2002년4월∼2002년6월)보다 무려 0.14% 감소했다. 이를 금액으로 환산하면 약 4000만원에 달한다고 병원은 설명했다.

또 기존에는 오전 10시경에 퇴원업무의 약 85%정도가 끝났으나 CM방식을 도입한 이후부터는 9시30분 이전에 약 85%정도가 마감, 퇴원시간도 약 30분정도 단축시키는 효과를 거뒀다.

아울러 CM방식 도입 이후 임의 비보험 발생금액도 대폭 줄었다.

병원 관계자는 "의료진과 심사간호사와의 정보교류가 많아지면서 CM방식 도입후부터는 특히 궤양용제, 항생제 등이 적정진료로 많이 전환됐다"며 "CM방식 도입당시 기대했던 임의 비보험 발생금이 크게 줄어 환자들의 만족도도 그만큼 향상됐다"고 말했다.

이밖에 의무기록 대출건수를 비롯 민원발생 건수 등이 크게 감소했고, 특히 의료진의 보험제도에 대한 관심도가 높아져 앞으로 병원경영에도 큰 도움이 될 것으로 기대되고 있다.

[자료실]서울아산병원 사례관리(CM)보험심사제도 개요(xls)