지난해 요양기관이 심평원의 심사결과에 이의신청을 제기했으나, 불인정 받은 금액이 총 511억원에 달했다.
특히, 약국의 경우 이의신청 건수중 무려 52.3%가 코드착오, 관련자료 미제출 등 단순심사건으로 처리돼 급여비용 청구시 보다 정확하고 추가자료 요청시 신속한 자료제출이 필요하다는 지적이다.
18일 심평원(원장 신영수)에 따르면 지난해 요양기관이 심평원의 심사결과에 이의신청을 제기·처리한 자료를 분석한 결과, 전체 요양기관의 이의신청 불인정 금액은 총 511억 1500만원으로 집계됐다.
이의신청 불인정률(기각률)은 건수로는 54.6%, 금액으로는 71.7%를 각각 기록했다.
요양기관별로는 종합전문요양기관의 불인정금액이 251억4000만원, 종합병원 130억, 의원 70억, 병원 48억3000만원, 약국 4억5000만원 순으로 나타났다.
반면, 이의신청에 대한 인정금액은 종합전문요양기관 92억5300만원, 종합병원 50억4900만원, 의원 30억4200만원, 병원 21억2900만원, 약국 4억1600만원 등이 인정됐다.
이의신청 처리유형별 인정률은 약국의 경우 단순심사건이 52.3%를 차지했고, 의학적심사건이 12.5%를 나타냈다.
단순심사 처리유형은 코드착오가 31.2%로 가장 높고, 자료미제출 14%, 상병명 착오 3.1%로 각각 조사됐다.
의학적심사 처리유형은 진료내역분석을 통한 인정건율이 36.9%, 진료내역기재착오 2.8%, 심사기준변경이 1.5%로 나타났다.
요양기관별 인정건 처리유형을 살펴보면 종합전문요양기관의 경우 진료내역분석후 인정률이 61.1%, 자료미제출이 15.9%, 코드착오가 4.2%인 반면, 의원급의 경우 진료내역분석 인정이 34%, 자료미제출이 9.7%, 코드착오가 42.9% 등으로 분석됐다.
심평원 관계자는 "코드착오, 관련자료 미제출로 이의신청이 인정되는 경우가 매우 높게 나타나고 있다"며 "특히 약국의 경우 단순심사건수가 무려 53%를 점유하고 있어 급여비용 청구시 보다 정확하고, 추가자료 요청시 신속한 자료제출로 소모적인 행정낭비가 발생하지 않도록 해야 할 것"이라고 당부했다.
아울러 이 관계자는 "단순청구건에 대한 청구오류 부분을 심사전에 요양기관에서 수정·보완할 수 있도록 방안을 마련중"이라고 덧붙였다. |
