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"이의신청제도 복잡·기간장기, 개선 시급"


[ 2003년 03월 23일 12시 11분 ]

심평원의 요양급여비용 심사기준 및 결과에 대한 이의신청 과정이 너무 복잡하고, 불인정률이 높아 개선돼야 한다는 지적이 제기됐다.

22일 의협 의료정책연구소가 '건강보험 심사제도의 문제점과 개선방안'이란 주제로 개최한 제4차 의료정책포럼에서 현행 심사정책의 전반적인 검토와 조정이 필요하다는 주장이 나왔다.

이화여대 이선희 교수는 "심사기준 자체가 과거에 오래된 자료를 토대로 만들어졌거나, 과거의 심사기준이 의학기술의 변화를 제대로 반영하지 못하고 있다"며 "특히 이의신청의 경우 과정이 복잡하고 실제 인정실적도 높지 않아 신뢰가 높지 않다"고 지적했다.

이 교수는 "이의신청 접수건수는 지난 2001년의 경우 전년대비 무려 290.9%를 보이는 등 매년 증가추세에 있다"며 "작년의 경우 이의신청을 한 전체금액중 71.1%가 불인정됐다"고 밝혔다.

이 교수는 "특히 이의신청위원회에 상정된 건수는 총 13건에 불과하며, 이중 1건만 인정됐을 뿐 기각 11건, 부분인정 1건으로 결정됐다"고 설명했다.

보험심사간호사회 김세화 회장도 "지난해 전체 의료기관 심사조정건율 및 심사조정액율이 전반적으로 상승했고, 특히 의원의 심사조정건율은 입원의 경우 48.74%로 입원 청구건 2건중 1건은 삭감조정이 발생했다"고 주장했다.

김 회장은 이날 현행 심사조정 문제점을 사례별로 발표, 참석자들의 많은 관심을 끌었다.

예를 들어 만성위염 환자들에 대해 궤양용제(큐란, 로섹 등)를 처방할 때 궤양 상병진단명 첨부되지 않았다는 이유로 환자의 심산 증상 호소에도 불구하고 보험에서 인정하지 않고 있다고 말했다.

아울러 소아과의 경우 폐렴 및 만성기관지 질환에는 원인균이 입증되는 경우가 50% 미만이므로 항생제 감수성 검사없이 환자증상에 따라 이차 항생제를 사용할 수 있도록 규정하면서도 실제로는 대부분 삭감 조정되고 있다고 지적했다.

이밖에도 소아의 급성중이염에 impedence audiometry검사를 시행하는 경우 이비인후과 고유 검사항목이란 이유로 삭감하는 것을 비롯 ▲입원하여 실시한 검사를 산전검사 범주로 간주, 분만전건(34건)에 대해 ABO, Rh, VDRL, HBsAg 검사만 인정하는 것 등은 문제가 있다고 주장했다.

그는 상기도 감염환아에게 투여한 진해거담제를 2종까지만 인정하므로 환자증상에 따라 코데날, 베로텍, 리나치올 3종 투여시 1종(베로텍)은 삭감하는 것과 전해질 평행에 영향을 미치는 약제를 복용중인 고혈압 환자에게 1년에 1∼2회 정도로 실시하는 혈청 전해질 검사(Na, K, Ca)를 삭감하는 문제 등도 지적했다.