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심평원 "다빈도 상병 약제비 중점점검"


[ 2003년 04월 21일 03시 25분 ]

진료비 점유율이 높거나 빈도가 많은 상병·약제 등에 대해 급여기준 및 심사원칙을 마련하는등 진료형태 개선을 위한 다양한 제도개선책이 마련된다.

심평원은 21일 국회 보건복지위 업무보고를 통해 올해는 사후 심사조정 중심의 업무에서 사전예방적 종합관리체계로 단계적으로 전환해 급여의 적정성을 제고할 방침이라고 밝혔다.

▲심사방법 개선= 질병병·표시과목별·요양기관별로 '진료비·진료량·진료내역·내원일수 등 급여내역'에 대해 종합적으로 분석·관리하는 급여적정성 종합관리제가 실시된다.

심평원은 불성실 청구를 억제하기 위해 수가·약재기재 오류·묶음 청구상병코드의 정확성 여부 등에 대한 실태 확인 및 분석을 내달까지 실시할 계획이다.

또 청구프로그램 인증제, 상병코드의 작성기준, 청구오류건 전산자동점검 장치개발 등이 현재 검토되고 있다.

▲심사기준의 정비·개발= 심평원은 진료비 점유율이 높거나 빈도가 많은 상병·약제 등에 대해 급여기준 및 심사원칙을 마련할 방침이다.

일반척추술에 대한 사전심의제(안)을 마련해 복지부에 고시 제정건의하고, 급성호흡기감염증의 효율적 진료를 위한 심사원칙 개발을 지속적으로 추진한다.

또 이달말까지 국민의 급성호흡기감염증예방 및 합리적 진료이용을 위한 수칙이 마련된다.

이밖에 심평원은 혈액투석기관에 대한 정도관리인증제 도입 및 슬관절치환술에 대한 사전심의제·실시기관 인증제 도입을 검토중이다.

▲요양급여 요양급여 적정성 평가방법 개선= 약제급여 적정성 평가방법을 세분화한 '상병별 약제비평가'로 요양기관의 고가약 처방시정 및 처방품목수 축소를 유도한다.

노인인구 증가 및 인공관절재료의 발전 등으로 시술이 증가하고 있는 슬관절치환술에 대한 수술 사전심의제 및 실시기관인증제 등의 적정화 방안을 검토중이다.

이밖에 정신과 병의원을 대상으로 인력 및 시설 등에 입원환경 개선 및 적정급여기준을 검토하고 집중치료실의 시설·장비 등에 적정수준 확보 방안이 마련된다.

▲전산 및 정보 체계 구축= 오는 8월까지 데이터 웨어하우스(D/W)를 구축해 진료비 청구내역자료 등의 체계적 관리, 다양한 업무지표 및 통계자료의 적시 생산기반이 조성된다.

또 내달까지 의료정보 포탈시스템을 구축해 요양기관 현황 조회 및 변경신고, 심사조정내역 통보 및 조정내역 설명을 실시간으로 실시할 수 있게 된다.

진료비청구명세서 서식 및 청구방법의 개선 시안을 마련해 내달중 복지부에 건의할 예정이다.