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"현지확인심사 강화…의무기록 성실작성 유도”


[ 2003년 05월 25일 13시 44분 ]

심평원 서울지원은 의료기관의 성실한 의무기록 작성을 유도하기 위해 현지확인심사를 강화해 나갈 방침이다.

심평원 서울지원 정정지 지원장은 25일 데일리메디와 헬스윈이 주최하고 플러스클리닉이 주관한 '병원경영 및 재테크전략세미나'에 참석, "의료기관들의 성실한 의무기록 작성이 갈수록 중요하다"며 "현지확인심사를 강화해 보다 정확하고 자세한 진료기록 작성을 유도할 계획"이라고 말했다.

정 지원장은 "보험청구시 진료비 산정 근거가 되고 있는 의무기록이 현재 개원의들의 책임감 부족과 작성법에 대한 교육 부족으로 작성이 제대로 이뤄지지 않는 사례가 많다"라며 "진료비 삭감을 줄이고, 의료사고 발생시 대처할 수 있기 위해서는 진료기록 작성이 성실히 이뤄져야 한다"고 강조했다.

특히 정 지원장은 "적정진료 및 급여의 적정성 평가시 '불완전한 기록'은 '부적절한 진료'로 평가할 수 밖에 없다"라며 "올바른 의무기록 작성은 앞으로 갈수록 더 중요해 질 것"이라고 말했다.

그는 "부적절한 의무기록 사례들은 대부분 진단명만 있을 뿐 의사의 중요소견이 없거나 증상기록이 없는 것들이 대부분이었다"고 지적했다.

즉 ▲진단명은 있으나, 검사결과에 대한 기록이 없는 경우를 비롯 ▲검사명, 시술명은 기록돼 있으나, 객관적인 내용 기술이 없는 것 ▲처방전 교부번호만 있고, 구체적 처방약제의 기록이 없는 것 ▲당뇨병 환자에 혈당치 기록이 없는 것 등 다양한 사례들이 지적됐다.

아울러 위궤양 진단명만 있고 객관성 있는 소견기록이 없는 것을 포함 ▲증상기록은 있으나, 관련된 구체적 내용기록이 없는 경우 등도 부적절한 의무기록으로 제시됐다.

정 지원장은 "의무기록은 의학적으로 법률적 보호기능, 의료서비스 평가 척도, 보험청구의 근거 등으로 활용되고 있다"라며 "의무기록의 정확성 유지 및 관리에 특별한 신경을 써 나가야 할 것"이라고 당부했다.