데일리메디 심평원, 단순감기 5월부터 3개월간 無삭감

로그인 | 회원가입


심평원, 단순감기 5월부터 3개월간 無삭감


[ 2003년 07월 02일 14시 39분 ]

심평원이 오는 8월 단순감기에 대한 전산심사제 도입을 앞두고 지난 5월부터 이달말까지 접수되는 3개월분의 단순감기 요양급여비 청구에 대해 심사조정을 손놓아 원칙을 무시한 탁상행정이란 빈축을 사고 있다.

당초 심평원은 전산심사제를 지난 5월부터 시행할 예정이었으나 요양기관들의 반발이 거세자, 2개월동안 계도기간을 두기로 방침을 변경했다가 또다시 한달을 늦춰 오는 8월부터 시행키로 했다.

그동안 시행하지 않았던 새로운 심사기법인 전산심사제에 대한 본격적인 도입을 앞두고, 요양기관들의 혼선을 방지하기 위해 예비심사기간을 둔 것까지는 문제될 게 없다.

하지만 종전의 심사기법(지표, 정밀심사)을 썼다면 부당·과잉청구 등으로 조정되거나 삭감됐을 청구건들도 이 3개월 동안에는 전혀 조정(삭감)이 이뤄지지 않고 있다는 데 문제의 심각성이 있다.

만일 의료기관이 이 같은 사실을 미리 알고 이를 악용하기 위해 이 기간 집중적으로 부당 또는 과잉청구를 했다면, 일체의 정화작용도 없이 그 청구금이 고스란히 보험재정에서 누수되는 결과를 초래할 수 있는 개연성이 충분하다.

아울러 단순감기 진료분에 대해 지난 5월 이전에 청구했던 의료기관은 삭감당했어도, 5월 이후에 청구한 의료기관은 전혀 삭감당하지 않고 있어 형평성에도 어긋나는 탁상행정이란 지적을 받고 있다.

이에대해 심평원측은 심사기법이라든지 조정은 심평원장의 고유권한이라며 아무런 하자가 없다고 주장한다.

하지만 국민건강보험법상 심평원의 설립취지는 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위한 곳이다.

더욱이 국민건강보험제도는 국민의 질병ㆍ부상ㆍ예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활ㆍ출산ㆍ사망 및 건강증진 등에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진시키기 위한 것으로서 건강보험사업 자체는 복지부장관이 관장하도록 돼 있다.

즉 심사, 평가업무가 심평원장의 고유권한이라 하더라도 심평원의 업무는 보험재정과 직접적으로 연관되기 때문에 결국 복지부장관이 최종적으로 관장해야 한다.

이럼에도 불구하고 심사 및 조정이 심평원장의 고유권한이라는 주장을 앞세워 특별 기간동안 심사조정을 면제해주는 발상은 '고유권한을 지나치게 과용'하는 것 아니냐는 지적이다.

물론 전산심사제라는 큰 흐름으로 가기 위한 뜻에서 심사기법 변경에 따른 혼란을 막기위해 일정기간 계도기간을 갖는 것이 필요하다는 데에는 이의가 있을 수 없다.

하지만 원칙도 무시한 채 임의적으로 심사조정을 하고, 안하고 할 사안은 아니라는 것이다.

일정기간 계도기간이 필요하다면 예비 전산심사제를 가동하면서도 과거처럼 지표와 정밀심사를 병행하면서 조정할 것은 조정하고, 종전의 지표심사 기관중에서 예비심사로 조정되는 기관에 대해서는 경고성 메시지를 보내야 한다는 지적이 설득력을 얻고 있다.