데일리메디 공단-심평원, 윈-윈 적극 추진

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공단-심평원, 윈-윈 적극 추진


[ 2003년 09월 04일 12시 21분 ]

건강보험공단과 심사평가원이 건강보험제도 운영의 효율성을 높이고, 요양기관 및 수진자에 대한 관리기능을 강화하기 위해 양 기관간 정보를 공유하는 등 업무 협조체계를 구축한다.

이에따라 두 기관이 이러한 정보를 교환할 경우 요양기관 관리·감독 기능에 엄청난 파급효과를 가져올 것으로 예상된다.

4일 공단, 심평원에 따르면 최근 이성재 공단 이사장과 심평원 신언항 원장이 만남을 갖고, 양 기관간 정보공유를 위해 실무자 뿐아니라 임원들간에도 정례적인 모임을 갖기로 합의했다.

이와관련 이성재 이사장은 3일 "앞으로 두 기관은 서로 필요한 업무에 대해서는 협조해 나가기로 했다"며 "실무진은 정례적으로 만나고, 임원진들도 최소 3달에 한번씩은 만날 예정"이라고 밝힌 바 있다.

공단과 심평원은 총 158억원의 자금을 투자한 심평원의 정보관리체계보강사업 일환중 데이터웨어하우스(DW, 약 105억원 소요)에 대한 정보를 일정부분 공유할 계획인 것으로 알려졌다.

심평원 관계자는 "공단과 이 정보를 공유해 나가기로 한 것은 사실"이라며 "그러나 아직 공유내용까지 구체적으로 결정된 것은 아니며, 공단에서 DW 정보공유(안)을 제시하면 협의체를 구성해 검토하게 될 것"이라고 말했다.

공단 관계자도 "최근 양 기관간 정보공유를 위한 1차 회의를 가진 바 있다"라며 "이 회의서 통신망을 우선 구축하고, 공유할 정보범위라든지 활용방안에 대해서는 협의체를 구성해 논의키로 했다"고 설명했다.

그는 또 "내달중 양 기관간 통신망을 구축하고, 보완을 위한 방화벽을 각각 1개씩 설치하는 등 구체적인 작업일정을 내부적으로 진행중"이라고 덧붙였다.

한편 공단과 심평원이 일정부분 공유하게 될 DW 정보시스템은 요양기관별/상병별/금액구간별/연령별 명세서 요약정보 뿐아니라 항목별 진료실적·심사조정 내역 ▲요양기관 중복진료 현황 ▲양한방협진 및 분만명세서 현황 ▲처방전 교부 및 조제기관 중복연계현황 등 요양기관 관리에 필요한 전반적인 자료를 전산으로 일목요연하게 처리할 수 있는 시스템이다.

이에따라 DW는 ▲급여적정성평가 ▲종합관리제 ▲재심실적 및 처방전 연계 ▲자율시정 ▲부당감지 지표 ▲지표심사 등 각종 방법으로 응용할 수 있고, 병의원의 현지조사 대상기관 선정시에도 사용할 수 있다.

예를 들어 수가에 포함된 행위료 및 재료대를 별도 산정한 경우 등 본인부담금 과다징수 사례 뿐아니라 진료내역 부당청구 사례, 의료기관과 약국간 담합 사례, 임의 원내조제 및 변경조제, 실거래가 상환제도 위반 사례들을 전산으로 분리, 현지조사 대상기관을 분리해 선정할 수도 있는 시스템이다.

결과적으로 요양기관과 수진자에 대한 견제기능이 현재보다 훨씬 강화될 뿐아니라 업무수행도 과거보다 더 과학적이면서 효율적인 방식으로 이뤄질 전망이다.