데일리메디 심평원, 의료급여절차 위반 심사 대폭강화

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심평원, 의료급여절차 위반 심사 대폭강화


[ 2003년 10월 14일 02시 18분 ]

심평원은 최근 의료급여 절차를 어기고 진료한 후 청구하는 사례가 빈번한 것으로 보고, 이에대해 심사를 대폭 강화해 나가기로 했다.

14일 심평원(원장 신언항)에 따르면 현재 의료급여 절차는 건강보험의 2단계 절차와는 달리 의료급여법시행규칙 제3조(의료급여의 절차) 및 제19조(급여비용의 본인부담)에 의거 3단계로 구분, 단계별로 진료받도록 돼 있다.

이에따라 의료급여 환자는 제1차 의료급여기관(의원급)을 먼저 이용하고, 진찰결과 또는 진료중에 제2차 의료급여기관(병원급, 종합병원 등) 또는 제3차 의료급여기관(보건복지부장관이 지정)의 진료가 필요한 경우 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 발급받아 단계별 절차를 거쳐야 한다.

그러나 최근 이같은 의료급여 절차를 무시하고 의료급여의뢰서 없이 제2차 또는 제3차 의료급여기관을 이용하거나, 의료급여 절차 이행여부에 대한 확인도 없이 수급권자 진료후 의료급여로 청구되는 사례가 빈번하게 발생하고 있는 것으로 나타났다.

이러한 절차에 따르지 않고 2차 또는 3차 의료급여기관을 직접 이용할 경우 소요된 비용을 100/100 본인부담해야 한다.

다만, 응급이나 분만 등과 같이 단계별 절차를 거치기에는 긴급을 요하거나, 자신이 근무하는 의료급여기관에서 진료 받고자 하는 경우는 단계별 절차에서 제외된다.

이에따라 심평원은 의료급여 절차에 대한 심사를 강화하는 한편 병협, 의협 등 관련단체에 의료급여 절차의 관련규정 안내와 절차이행에 대한 회원홍보를 요청키로 했다.

한편 심평원은 의료급여 절차 예외범위를 희귀․난치성질환자, 한센병환자, 장애인복지법 제29조 규정에 의한 등록장애인 등으로 확대(의료급여법시행규칙 제3조)해 줄 것도 복지부에 건의한 바 있다.

이와관련 심평원 의료급여실 최명순 부장은 “의료급여는 건강보험의 2단계 전달체계와 달리 3단계로 이루어져 있음에도 불구, 일부 요양기관에서 이를 혼동하고 청구하는 사례들이 각 지사별로 발견되고 있다”며 “이번 조치는 의료전달체계를 올바르게 확립하는 데 그 목적이 있다”고 말했다.