데일리메디 日대학병원, 의약품 오투여로 환자사망

로그인 | 회원가입


日대학병원, 의약품 오투여로 환자사망


[ 2003년 10월 23일 00시 53분 ]

일본에서 유사명칭 의약품에 의한 오투여로 환자가 사망하는 사고가 발생했다.

최근 日가고시마대학 부속병원에서 폐암으로 입원해 있던 64세 남성이 치료계획과는 다른 유사 항암제를 잘못 투여 받고 약 1개월 후에 사망했다.

사용된 항암제는 '탁소텔'로 원래 투여하려던 '탁솔'과는 일본어로 한 글자만 다른 유사명칭 의약품이다.

이 사고는 담당의사가 환자에게 '탁솔'로 처방한 것을 수련의가 컴퓨터에 입력할 때 '탁소텔'로 잘못 입력한 것에서 비롯됐다.

탁솔과 탁소텔은 모두 폐암이나 유방암에 사용되는 항암제이지만 탁소텔의 약효는 탁솔보다 3.5배나 강해 백혈구 감소 등 인체에 대한 영향이 크다.

처방전은 담당의사가 확인한 후 서명하도록 돼있으나 서명이 없는 체로 약제부와 병동에 보내졌고 간호사에 의해 그대로 투여됐다.

이 과정에서 간호사는 두 약제는 모두 항암제이기 때문에 별 의심없이 투여했다고 말했다.

환자는 투여 후 7일 째 백혈구수가 감소하고 호흡상태도 악화되는 등 소화기에 이상이 나타났다.

환자의 이상반응을 확인한 담당의사와 연수의는 뒤늦게 처방전을 조사해 자신들의 실수를 발견했다. 그러나 환자는 이후 조치에 일시 회복됐으나 다시 폐암 등을 일으켜 사망했다.

일본에서 탁솔과 탁소텔의 오투여 사례는 이번이 처음이 아니었고 후생노동성은 지난 2000년도에 제약사에 개선을 지도했었다.

이에 따라 제약회사는 탁솔은 성분명인 '파클리탁셀'로 처방하도록 하고 탁소텔은 처방량은 최대 1회 70㎎/㎡로 표시하도록 하는 등 주의를 촉구해 왔다.

이번 가고시마大 부속병원의 사고는 상품명을 그대로 사용해 오다가 일으킨 것이다.