데일리메디 공단, 병의원 EDI 가지급 제한조치 '논란'

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공단, 병의원 EDI 가지급 제한조치 '논란'


[ 2003년 10월 23일 15시 29분 ]

진료비 심사·지급 지연에 따른 요양기관들의 경영난 해소방편으로 EDI 청구기관에 한해 법정심사기간내(15일) 심사가 이뤄지지 못했을 경우 진료비 청구액의 90%를 우선 지급토록 돼 있음에도 불구, 최근 공단이 내부기준에 따라 가지급을 제한해 가지급이 이뤄지지 않는 경우가 많은 것으로 나타났다.

이에따라 그동안 가지급제도를 통해 병원의 인건비 및 관리비 지급 등 자금 운영계획을 세워왔던 병원계가 심각한 경영상의 타격을 받고 있어 이에대한 조속한 시정을 촉구하며 강력 반발하고 나섰다.

23일 병협에 따르면 최근 건강보험공단은 '법정심사기한(15일)이 초과한 경우라도 1차 전산심사로 결정된 요양급여비용 결정 예정금액과 비교해서 환수금의 상계처리비율이 일정비율 이상인 경우 가지급 대상에서 제외한다'는 내부기준을 근거로 요양기관에 가지급을 제한하는 사례들이 발생하고 있다.

이에따라 병·의원 등 요양기관들은 그동안 가지급제도로 인해 진료비 청구후 약 30일 뒤에는 청구금액의 90%를 수령할 것이란 예측하에서 인건비, 관리비 지급등 자금 운영계획을 수립할 수 있었으나, 공단이 가지급을 제한하면서 경영에 심각한 타격을 받고 있는 사례들이 접수되고 있는 실정이다.

또 의료기관들은 그동안 EDI제도가 정착할 수 있게 된 배경에도 EDI청구시 이같은 인센티브가 주어졌기 때문이라고 지적한다.

실제로 지난 8월말 현재 올들어 심평원에 접수된 총 진료비 심사청구건수 3억9060만건중에서 EDI청구건수가 3억5천만건으로 무려 85% 이상을 차지했다.

그러나 공단이 가지급을 제한하면서 가지급제도의 당초 취지를 흐리고 있고, 정책의 신뢰성마저 훼손하고 있다는 지적이 제기되고 있다.

더욱이 요양기관 입장에서는 심사가 지연되는 것도 부당한 데 여기에 가지급금까지 제한당하는 것은 엄밀한 '이중적 제한조치'라며 강력 반발하고 있다.

이에따라 병협은 이같은 가지급제도와 관련 "요양기관에 공지사항도 없이 공단의 내부기준에 따라 법정심사기간을 초과한 기관에 대하서도 재차 가지급을 제한하는 것은 불합리한 이중적 제한조치"라며 "종전같이 가지급제도가 운영될 수 있도록 해 줄 것"을 복지부에 공식 요청했다.

이와관련 병협 관계자는 "최근 국정감사에서도 진료비 심사 지급지연에 대한 문제점이 지적되고, 요양기관의 정당한 권리보장을 위해 진료비 심사 및 지급기한을 법으로 명시하는 법안이 추진되고 있는 상황에서 요양기관에 공지사항도 없이 공단의 내부기준을 통해 이중적 제한조치를 행사하는 것은 불합리하다"며 개선을 촉구했다.