데일리메디 심평원, 민원신청건 대부분 '비적정 급여'

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심평원, 민원신청건 대부분 '비적정 급여'


[ 2003년 11월 06일 02시 50분 ]

환자가 건강보험심사평가원에 진료비 내역과 관련 요양급여 대상여부 확인을 신청한 민원중 불과 7%만이 정상적인 급여처리가 이뤄진 것으로 나타났다.

특히, 환자에게 진료비 환불조치가 내려진 건중에서 가장 많은 비중을 차지한 것은 임의비급여 부분인 것으로 나타났다.

6일 건강보험심사평가원에 따르면 지난 3/4분기 요양급여 대상여부 확인신청 민원 처리실적 분석결과에 따르면 총 접수건수는 669건으로 2/4분기 대비 290건(30.2%)이 감소했으나, 전년동기보다는 518건(343.1%)이 증가했다.

처리내역으로는 총 669건중 취하건이 410건을 차지, 전체 처리건수의 59.9%를 차지했다.

다음으로는 보험급여를 해야 하나 의료기관에서 임의로 비급여 적용하거나 또는 전액 본인부담시킨 것으로 나타나 요양기관에 환불 통보한 건수가 162건(23.7%), 금액은 총 6502만원으로 나타났다.

특히, 환불액 6천502만원중 환불액이 가장 많이 차지한 것은 급여대상 진료비를 요양기관에서 임의로 비급여 처리한 경우가 65.6%인 4263만원으로 나타났다.

다음이 진료수가 또는 관련규정 등에 의거 소정의 수가에 이미 포함돼 별도의 진료비를 징수할 수 없도록 돼 있는 항목을 본인부담으로 징수한 건이 22.0%인 1431만원에 달했다.

이외에도 특별진료인 선택진료비 등을 산정된 기준보다 과다하게 징수하는 사례도 발생했다.

이와함께 민원처리된 총 684건중 정당하게 보험급여가 이루어진 건은 단지 50건(7.3%)으로 나타나, 대부분의 민원신청건이 요양급여가 잘못 적용된 것으로 나타났다.

이에대해 심평원측은 "요양급여 대상여부 확인 신청한 민원건을 정밀 심사한 결과 약 7%만 본인부담금을 정당하게 지불한 것으로 나타났고, 나머지는 본인부담 진료비의 환불, 요양기관과 합의에 의한 정산 등으로 신청건을 취하하는 등 요양급여를 잘못 적용한 것으로 나타났다"고 밝혔다.

심평원은 또 "이는 요양급여 대상여부 확인신청을 제기한 민원인 대부분이 진료받고 지불한 요양급여비용이 잘못됐다는 의구심을 갖고 민원을 제기한 것으로 판단된다"고 지적했다.