요양기관이 진료내역을 스스로 이해하고, 타 요양기관과의 차이를 자체적으로 시정해 나갈 수 있도록 하는 요양기관 자율시정 통보제가 점차적으로 내실화된다.
심평원은 최근 요양기관에 배포한 자율시정 통보제도에 대한 교육자료를 통해 요양기관 스스로 상병별 청구현황과 자율지표 관리로 요양급여비용 청구경향을 개선해 나가도록 하는 한편, 현지조사 등의 보완책으로 제도를 점차 내실화시켜 나갈 방침이라고 밝혔다.
요양기관 자율시정 통보제도는 요양기관을 비교대상군별로 그룹(13개군별)화 한 후 비교대상군과 요양기관과의 다빈도 상병별 건당진료비(일당진료비*내원일수)를 비교해 자율지표를 산출한다.
아울러 이를 구간별로 점수화하고, 일정점수 이상인 요양기관을 대상으로 1. 2차 자율시정통보 및 의료단체 현지지도를 실시함으로써 의료인 스스로 진료내역을 이해하고 자체 시정할 수 있도록 유도하는 것.
요양급여비용 명세서의 특정 기호란에 V001, V003, V005, V006, V007, V008, V009, V011, V012, V013, V014, V015, V021, V022, V023, V024, V025, V026, V073, V074, V075, V076, V077, V078, V082, V083, V084, V085, V086, V087, V088등 표기는 다빈도 상병분석에서 제외된다.
다만, 이 다빈도상병 분류기호중 수술·비수술로 구분된 상병은 별도 상병별 건수로 자율지표를 산출하며, 청구 총요양급여비용 분석시 CT총액은 병원급 이하에서는 제외된다.
다빈도상병별 건당진료비 비교시 처방형태에 따른 3가지 유형(▲처방전발행건 ▲미발행건 ▲혼재발행건(처방전발행 또는 미발행))으로 구분하여 자율지표를 산출한다.
점수형태는 ▲한 분기의 자율지표 점수(분기점수)를 비롯 ▲분기점수에 3점을 감한 증감점수 ▲분기별 증감점수를 계속 누적시켜 합한 누적점수 ▲당해 분기점수와 당분기 이전 누적점수를 합한 종합점수 등으로 구분, 산출한다.
청구다빈도상병 및 평균 요양급여비용 산출시기는 매분기별로 한다.
이에따라 자율시정통보를 하지 않은 기관중 종합점수가 5점 이상인 기관에게는 1차 자율시정 통보를 하고, 1차 자율시정통보를 했던 기관중 종합점수가 7점 이상인 기관에게는 2차 통보를 한다.
특히, 1차 자율시정통보 기관중 종합점수가 11점 이상인 기관은 의료단체 현지지도기관으로 선정하고, 2차 이상 자율시정 통보를 했던 기관중 종합점수가 11점이상 기관은 현지조사 대상기관으로 선정한다.
이와함께 현지조사 실시기관은 누적점수 해제후 4분기 후부터 다시 점수를 산출하고, 현지조사결과 양호하거나 부당비율이 경미해 업무정지처분에서 제외되는 기관에 대해서는 누적점수 해제후 8분기후부터 다시 점수를 산출한다. |
