데일리메디 법제처 '공단 현지조사권' 유권해석 의미

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법제처 '공단 현지조사권' 유권해석 의미


[ 2003년 12월 20일 07시 23분 ]

건강보험공단이 국민건강보험법 제83조에 의해 사후관리 측면에서 요양기관에 자료제출을 요구할 수 있도록 돼 있지만, 그 범위를 어느 정도로 할 것인지에 대한 세부규정이 없어 그동안 요양기관과 이 부분에서 첨예한 갈등을 빚어왔다. 국회에서도 이 부분에 대한 명확한 해석이 필요하다고 판단, 지난 9월 복지부 국정감사때 법제처에 공식적인 유권해석을 의뢰하도록 지적했고 복지부는 지난 10월말경 유권해석을 의뢰했다. 유권해석 결과가 나왔다. 그 유권해석의 결과 및 의미를 짚어봤다.[편집자주]

▲ 공단 현지확인조사권, 유권해석 의뢰 배경

공단은 건강보험법 제52조(부당이득의 징수), 즉 사위 또는 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대해 그 비용의 일부 또는 전부를 징수할 수 있다는 규정에 의거, 요양급여비용을 환수하고 있다.

그러나 이는 요양기관 및 가입자의 명백한 불법부당 행위를 가리키기 때문에 만일 요양기관에게 이러한 사유가 있다면 과징금 또는 업무정지 등 행정처분도 내려야 함에도 불구, 공단은 환수권으로 이를 대체해왔다.

그것도 대부분이 요양기관의 '자진신고' 형식을 빌려 요양급여비용을 환수하는 방법을 사용, 요양기관들과 갈등을 빚어왔다.

의료계는 공단이 불법부당행위 여부를 스스로 결정할 권한이 없음에도 불구, 절차를 무시한 채 자의적으로 판단해서 환수하고 있다며 반발해 왔던 것이다.

또한 만일 요양기관이 사위 및 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받았다는 것은 해당 기관에게 부당이득 환수조치는 물론 행정처분도 내려져야 할 명백한 불법임에도 불구, 공단은 임의적으로 환수하면서 요양기관에는 면죄부를 준 것으로도 볼 수 있다.

더구나, 건강보험제도를 총괄적으로 관리·운영하는 복지부 이같은 불법적인 행태를 건강보험 재정안정이란 목적아래 그동안 묵인해왔다는 점에서 직무유기란 지적까지 받았다.

지난 6월 이 문제가 본격적으로 불거져 나왔을 때 복지부 주무부서의 담당과장은 "환자의 알권리 확보와 의료기관의 부당청구를 막기 위해 보험자인 공단은 법규에서 정한 바에 따라 요양기관에 자료제출 등을 요구할 수 있다"라며 "하지만 단순한 부당청구건이 아닌 심사기준 등과 밀접히 연관돼 다툼의 소지가 있는 것은 공단 스스로 판단해서는 안 된다"고 지적한 바도 있다.

▲ 유권해석 결과 및 의의

법제처는 이번 유권해석에서 공단의 현지확인조사권을 "요양기관의 부당이득 확인을 위해 현지확인이 필요하다고 판단될 경우 요양기관의 동의하에 제한적이고 부분적인 현지확인만 할 수 있다"는 답변을 내렸다.

이는 요양기관의 정상적인 진료를 방해하지 않는 범위내에서 요양기관의 임의적인 협력을 전제로 한 현지확인조사만 할 수 있으며, 현행처럼 전면적이고 포괄적인 조사는 할 수 없다는 것으로 해석할 수 있다.

즉, 현재 복지부가 심평원의 지원을 받아 실시하고 있는 실사권과는 전혀 다른 것이며, 공단은 보험자로서 수진자조회나 진료내역통보 등 민원에 의해서 부당이득을 보았거나 인지했을 경우에 한해서만 이러한 사실관계를 확인(공단 이사장, 임의조사권으로 표현)할 수 있다는 것이다.

아울러 법제처는 "현행법상에는 공단에 현지확인 권한이 없다는 점을 고려, 부당이득과 관련된 사안을 중심으로 현지확인을 행사해야 하며, 전면적이고 포괄적인 현지확인조사는 허용되지 않는다"는 단서조항도 붙였다.

이는 포괄적이며 전면적인 조사는 행정조사 권한과 마찬가지이기 때문에 과거처럼 수백개에 달하는 진료차트를 일제히 요구해서 조사하는 권한은 없다는 것으로 해석된다.

이에대해 법률 전문가들도 요양기관의 위법사항이 누가봐도 인정할만큼 명확할 때는 공단의 자의적인 환수조치가 타당하지만, 심사기준에 관련되는 사항이라든지 다툼의 소지가 있는 건은 공단의 자의적인 판단보다는 공식절차를 밟아 처리해야 한다고 지적하고 있다.

즉, 민감하고 다툼의 소지가 있는 부당청구건은 공단이 자의적으로 판단할 수 있는 사안이 아니라 복지부에 실사를 의뢰해 요양기관의 부당청구가 확인되면 요양급여비용을 환수하는 벌률적 규정절차를 밟아야 한다는 것이다.