데일리메디 복지부, 올해 진료비 누수관리 '강화'

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복지부, 올해 진료비 누수관리 '강화'


[ 2004년 01월 16일 15시 59분 ]

복지부는 올해 건강보험공단의 부정청구 감시기능을 제고하면서 심평원의 심사 및 평가 업무를 내실화시켜 진료비 누수관리를 집중 강화해 나갈 계획이다.

16일 복지부에 따르면 금년도 진료비 누수관리 대책으로서 공단의 부정청구 감시기능 역할을 제고키로 하고, 그 일환으로 ▲요양기관의 부정청구 유형 지표화 ▲청구자료 분석을 통한 진료지표를 개발 등 상시 모니터링 체계를 구축할 방침이다.

공단이 실시해오고 있는 진료내역 통보제도 그동안 무작위 추출방식에서 진료비 급증 및 민원다발생 기관, 부당지표 상위기관 등을 집중 통보하는 식으로 전환시켜 효율성을 높여 나갈 계획이다.

특히, 그동안 요양기관들과 논란을 빚어 온 공단의 요양기관에 대한 사실관계 확인범위·절차 등 세부기준도 마련해 운영할 계획이다.

복지부는 또 심평원의 심사·평가 업무의 내실화를 통한 부정청구 감시 기능을 강화키로 하고, 사후심사와 사전지도를 병행해 올바른 청구풍토를 조성해 나갈 방침이다.

아울러 동일수진자 반복청구율, 2개소 이상 중복청구건수, 처방전 집중률, 복합상병청구빈도 등의 부정청구 감지지표를 활용, 부정청구를 더욱 철저히 차단할 예정이다.

현지조사(실사)를 강화시켜 허위청구기관은 형사고발 등으로 엄정 조치하고, 부정청구자는 처벌기록을 유지관리하고, 일정기간 정밀심사를 하는 등 사후관리도 강화시켜 나갈 방침이다.

진료비 적정성 평가와 관련해서도 수술·상병에 대한 적정성 평가를 도입해 사망률, 재입원율, 재원일수 지표 등 의료서비스의 질을 평가하는 기초도 마련할 계획이다.

의약품·치료재료 사후관리 방안으로는 할인·할증등 부당거래의 개연성이 높은 다빈도 처방의약품 및 항생제 소비가 많은 요양기관은 중점 조사키로 하고, 의약품 공급자와 요양기관간 담합행위등 불공정 거래행위에 대한 처벌도 강화해 나가기로 했다.

한편 복지부는 작년 한해동안 진료비 누수차단을 위해 총 696개 기관에 대한 현지조사(실사)를 벌여 이 가운데 539개 기관에서 총 125억원의 부당청구액을 적발했고, 이 가운데 39개 요양기관에 대해서는 형사고발 조치했다.