데일리메디 심평원 이의신청委 운영상 일부 허점

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심평원 이의신청委 운영상 일부 허점


[ 2004년 02월 12일 03시 32분 ]

병·의원 뿐아니라 약국 등 요양기관이 건강보험심사평가원의 요양급여비용 심사결과에 이의를 제기할 때 이를 처리하는 곳인 심평원 이의신청위원회가 운영상의 일부 허점이 있는 것으로 드러났다.

12일 심평원에 따르면 건강보험법 제76조에 의거, 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심평원 처분에 이의가 있는 공단 또는 요양기관은 심평원에 이의신청을 할 수 있다는 근거에 의거, 동법 시행령 47조에 따라 심평원에 이의신청위원회를 두고 운영하도록 돼 있다.

그러나 시행령은 또 다시 ▷위원 임기 ▷회의 개최 ▷부의안건 등 이의신청위원회 세부 운영방안 등을 위원장인 심평원장에게 위임했다.

심평원장은 이의신청위원회 운영규정에 위원회 부의안건을 ▲심사·평가기준의 해석 또는 적용에 관해 다툼이 있어 객관적인 위치에서 검토·판단하는 방식으로 심의가 필요한 사유 등으로 이의신청 담당부서에서 처리함에 어려움이 있는 사항 ▲중앙심사위원회 또는 분과위원회에 회부된 안건으로 위원회의 심의가 필요하다고 결정된 사항 등으로 정했다.

특히, 이의신청위원회의 위원 구성이 ▷심평원 임직원 1명 ▷가입자 단체 2인 ▷변호사 및 사회보험 관계자 각 1인 ▷의사, 치과의사, 한의사, 약사 각각 1인 등 위원장을 포함, 총 10명의 사회 각계각층 인사로 혼합 구성됐다.

이에따라 이의신청위원회에서는 의학적인 판단이 요구되는 것보다는 사회적 합의가 필요한 사안들을 심의할 수 밖에 없고, 의학적 판단이 요구되는 이의신청건은 심사위원회 또는 분과위원회에서 재심의하고 있다.

즉, 의학적인 적정성 판단이 요구되는 사안은 이의신청위원회에 상정되지 않은 채 1차 심사를 실시했던 심사부서나 심사위원회, 또는 분과위원회에서 재심의한다는 것이다.

하지만 심평원 전국 7개지원에 접수된 이의신청건에 대한 심의결과 통지서는 이의신청위원회의 위원장 명의로 나가 이의신청위원회에 상정도 하지 않고 심사위원회에서 재심의하여 나온 결과를 이의신청위원회위원장 명의로 내보내고 있다는 지적을 받고 있다.

심평원은 이 같은 지적사항에 대해서는 문제점을 인정하고, 개선할 뜻이 있음을 밝혔다.

심평원 핵심관계자는 "모순점을 인정하여 앞으로는 이의신청 결과통지서를 심평원장 명의로 나갈 수 있도록 복지부에 서식개선을 요구할 방침"이라고 말했다.

아울러 그는 "이의신청건을 이의신청위원회에서 다루지 않고 진료심사위원회에서 심의·처리한 것은 건강보험법시행령 제48조제4항에 근거하여 정한 법령의 절차에 따라 심의·처리한 것이기 때문에 불법·부당한 업무처리가 아니다"라고 강조했다.

그는 또 "1년에 이의신청 접수건이 137만건에 달하고 있다"라며 "이렇게 많은 이의신청건을 모두 위원회에 상정한다는 것은 현실적으로 어렵다는 점은 감안해 위원회 부의안건을 운영규정으로 한정하게 된 것"이라고 설명했다.