데일리메디 진료비 삭감액 감소…적정청구 정착 단계

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진료비 삭감액 감소…적정청구 정착 단계


[ 2004년 02월 23일 22시 02분 ]

지난해 진료비, 약제비 등 요양급여비용 삭감액(심사조정액)이 전년보다 317억원이 감소했고, 심사조정율 또한 전년보다 0.25%P가 낮아져 그 뒷배경에 관심이 모아진다.

특히 그 배경에는 심평원이 작년 4월부터 의원급 의료기관을 대상으로 처음 도입한 종합관리제가 큰 영향을 미쳤을 것이란 예측과 요양기관의 청구패턴도 과거보다 훨씬 적정하게 이뤄지고 있다는 전망이 나오고 있어 주목을 끈다.

23일 심평원에 따르면 지난해 요양급여비용 심사조정액은 총 2652억원으로 전년도(2002년)의 2969억원보다 약 317억원이 감소했고, 심사조정율도 1.28%로 전년도의 1.53%보다 약 0.25%P가 낮아졌다.

그러나 지난해 건강보험 심사결정 총 진료비는 20조5336억원으로 전년의 19조606억원보다 1조4730억원이 증가했고, 심사결정건수도 총 6억2448만8천건으로 전년도의 6억1034만1천건보다 약 1400만건이 증가했다.

이처럼 심사결정건수와 총 진료비는 전년대비 늘었음에도 불구, 심사조정액과 조정율은 오히려 낮아진 것이다.

이와관련 심평원 관계자는 "현재 이에대한 정확한 원인을 분석중이며, 예단할 수 없는 상황에서 많은 예측은 해 볼 수 있다"고 말했다.

특히, 심사조정액과 조정율이 과거보다 낮아졌다는 것은 다양한 의미가 함축되어 있다. 우선 그동안 의료계와 심평원간 불신의 골이 깊었던 요양급여비용에 대한 적정심사 부분의 차이가 그만큼 좁아지고 있다는 것이다.

또 그동안 심사조정율이 좁혀지는 과정에서 얻은 데이터(data)를 잘 분석하면, 앞으로 요양기관과 심평원간 관계설정의 방향타 구실도 할 수 있다는 점을 갖고 있기 때문이다.

한편 심사조정액이 낮아지고 있는 이유는 다양하게 예상할 수 있다.

심평원은 심사조정액이 이처럼 낮아진 가장 큰 이유는 작년 4월부터 시행된 종합관리제가 가장 중요한 이유일 것이란 점에는 누구도 부인하지 않는다.

의원급 요양기관을 대상으로 매달마다 전체적인 청구패턴을 분석해 과도하게 청구되거나, 처방되는 약제가 있으면 요양기관에 이를 통보해 주므로써 요양기관 스스로 적정진료, 또는 올바른 청구를 유도하고 있기 때문이다.

또 작년 5월부터 도입한 진료비 단순청구 오류(A.F.K)에 대한 전산자동점검시스템을 도입한 것도 요양급여비용의 심사조정액을 줄이는 데 큰 기여를 한 것으로 예측된다.

실제로 작년 5월 도입된 A.F.K 전산자동점검시스템은 도입된지 3개월만에 총 9억5천만원에 달하는 진료비를 심사조정되기 전에 보완한 바 있다.

아울러 약제급여적정성평가 뿐아니라 모니터링제, 민원제기의 의한 적정청구 요인 제공 등도 심사조정액을 줄이는 하나의 중요한 변수로 작용했을 것으로 예측된다.

이와함께 심평원은 그동안 공개해 온 심사지침 뿐아니라 내달부터는 심사위원회에서 심의한 사례들도 공개할 예정이어서 요양기관 입장에서는 청구시 많은 참고가 될 것으로 보인다.

그러나 무엇보다도 요양기관의 청구패턴이 과거보다 훨씬 적정하게 이뤄지면서 청구패턴이 달라지고 있다는 점이 중요한 역할을 했을 것으로 보인다.

의원급 의료기관의 경우 심평원에서 매달 통보해주는 종합관리 분석결과를 갖고, 요양급여비용청구시 삭감될 소지가 높은 진료내역들은 사전에 조정하거나 심사기준에 맞게 진료할 수 있기 때문이다.

또다른 심평원 핵심관계자는 "종합관리제는 요양기관의 적극적인 협조가 없으면 그 효과를 발휘하기가 어렵다"라며 "종합관리 분석결과를 요양기관이 적극 수용해 진료에 적용하고, 청구할 때도 이를 토대로 청구내역서를 작성하면 심사조정율이나 조정액이 크게 줄어들 수 있을 것"이라고 기대했다.