데일리메디 병의원 '진료비 누락청구' 구제 길 열려

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병의원 '진료비 누락청구' 구제 길 열려


[ 2004년 03월 23일 03시 21분 ]

내달부터는 의료기관이 요양급여비용을 심평원에 청구할 때 실수 또는 잘 몰라서, 계산착오 등으로 진료비를 적게 청구하더라도 심평원이 이를 발견, 추가청구토록 통보해 주므로써 누락되는 진료비가 크게 줄어들 전망이다.

특히 심평원이 착오·누락청구된 내용을 요양기관에 통보해 재청구할 수 있도록 하는 것은 이번이 처음있는 일로 지난달 신언항 원장이 전국 6개지원을 순시하는 과정에서 의료계가 건의했던 내용을 전격 반영키로 한 것이다.

23일 심사평가원(원장 신언항)에 따르면 내달 1일 심사분부터 요양기관에서 EDI, 디스켓으로 청구된 요양급여비용중 계산착오, 수가착오, 누락 청구된 것으로 확인될 경우 '요양급여비용 심사결과통보서'와 함께 이를 요양기관에 통보할 예정이다.

즉, 심사평가원은 의료기관에서 주사약제는 청구하고, 주사수기료는 청구하지 않은 경우, 전신마취수기료가 발생됐으나 마취약제는 청구하지 않은 경우 등 요양급여비용의 누락청구나 과소청구가 발생되면 요양기관에 통보해 줘 누락된 진료비를 구제받을 수 있도록 길을 연다는 것이다.

이와관련 심평원 관계자는 "이번 조치로 심평원이 심사조정만 하는 기관이라는 이미지에서 탈피, 공정한 전문심사기관으로 신뢰를 구축하는 계기가 될 것"이라고 말했다.

요양급여비용 단가는 진료 시행일의 고시가로 청구토록 돼 있으나 적게 청구한 경우, 예를들어 충수절제술을 1월20일 시행했다면 18만5010원으로 청구해야 하나 18만130원으로 청구한 경우 심평원은 심사결과통보서와 함께 4880원 적게 청구했다고 의료기관에 통보해 준다.

또 A의료기관에서 부스코판주를 1ⓐ을 사용했을 경우 사용장려가산금 27원을 합쳐 총 294원으로 청구해야 하나, 가중평균가인 267원으로 청구한 경우 이것도 추가청구토록 통보해 줄 계획이다.

아울러 1일 내원한 환자의 주사약제 에스베론주 1ⓐ, 인슐린주 300U를 청구했으나, 주사수기료는 청구하지 않은 경우, 충수절제술 및 전신마취수기료는 청구하면서 마취약제를 청구하지 않는 경우 등 누락 청구분도 추가청구토록 통보할 방침이다.

요양기관이 요양급여비용을 적게 청구하거나 누락하는 대표적인 사례는 고시된 요양급여 비용의 단가산정착오, 계산착오, 진료수가 산정시 행위료와 재료대 등이 연계돼야 하나 행위료, 재료대만 청구한 경우 등이다.

심평원 관계자는 "추가청구할 내용이 심사결과통보서와 함께 안내되면 요양기관은 이에대한 내용을 확인하고, 청구명세서 세부 작성요령에 명시된 '추가청구 작성요령'에 의거 재청구하면 진료비용을 지급받을 수 있게 된다"고 설명했다.