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"진료비 같아도 보상 달라…상한제 문제있다"


[ 2004년 06월 22일 14시 17분 ]

내달부터 건강보험과 의료급여 환자들을 대상으로 본인부담상한제가 시행되지만 본인부담 총액이 같더라도 월별 진료비에 따라 혜택이 달라 민원 발생 소지가 높다는 분석이 나왔다.

건강세상네트워크가 22일 자체 분석한 자료에 따르면 복지부가 확정한 건강보험 본인부담상한제는 동일 진료비에도 불구하고 환자들의 본인부담액은 차이를 보이는 것으로 드러났다.

건강보험 본인부담상한제는 6개월에 입원·외래·약제비를 포함한 보험적용 대상 본인부담금이 300만원을 초과하면 초과금 전액을 공단이 부담하는 방식이다.

이와 함께 현재 30일 기준 본인부담금이 120만원을 초과하면 초과금액의 50%를 상환하는 보상제도 본인부담상한제와 병행해 시행된다. 예를 들어 환자의 한달 진료비가 150만원일 경우 120만원 초과분인 30만원의 50%인 15만원을 돌려준다는 뜻이다.

건강세상네트워크는 건강보험 본인부담상한제 시행에 있어 본인부담금이 400만원이 발생한 것으로 가정해 ①첫달 400만원 발생 ②첫달 100만원+둘째달 300만원 발생 등으로 나눠 본인부담액을 계산했다.

그 결과 ①첫달 400만원일 때 환자는 본인부담상한제에 따라 300만원을 부담하고, 보상금제도에 따라 본인부담 120만원 초과분 180만원의 50%인 90만원을 환불받게 된다.

따라서 이 환자는 본인부담상한제와 보상제의 적용으로 본인부담금이 210만원이며 190만원의 혜택을 받는다.

반면 건강보험 적용 진료비가 앞의 사례와 동일한 400만원이더라도 ②첫달 100만원+둘째달 300만원일 때에는 환자 혜택이 140만원으로 50만원 차이가 난다.

이 환자는 첫달 진료비가 100만원이어서 보상금제 혜택을 볼 수 없어 100만원을 모두 지불해야 한다. 그러나 둘째달에는 본인부담상한제 적용을 받아 200만원만 내면 되고, 보상금제에 따라 120만원 초과액인 80만원의 50%인 40만원을 다시 되돌려 받는다.

이를 합산하면 이 환자는 본인부담상한제와 보상제로 실제 본인부담액이 260만원이며 140만원 밖에 혜택을 보지 못하게 된다.

다시 말해 월별 진료비에 따라 환자의 본인부담금이 달라지며, 의료기관에서 진료비를 정산할 때 민원이 발생할 수 있다.

본인부담상한제 적용을 받을 수 있는 환자가 다른 병원을 이용할 때에도 문제점을 안고 있다.

예를 들어 한 환자가 A병원에 입원해 본인부담금이 200만원 나왔고, 퇴원후 한달 안에 B병원에 입원해 200만원이 발생하면 상한제로 100만원, 보상제로 40만원을 돌려받을 수 있다.

하지만 이 환자는 B병원에서 진료비를 낼 때 A병원의 진료비를 확인할 수 없어 200만원을 모두 지불한 뒤 나중에 100만원을 환불 받을 수밖에 없으며, 환자와 의료기관 사이에 본인부담상한제 적용으로 인해 불필요한 마찰이 발생할 우려가 있다는 것이 건강세상의 분석이다.

건강세상네트워크 김창보 국장은 “내달 시행하는 본인부담상한제는 비보험진료비를 제외해 치명적인 한계가 있지만 이를 차치하더라도 이같이 경우의 수가 너무 많아 복잡해 혼란이 예상된다”고 강조했다.

한편 복지부는 7월부터 의료급여 환자의 6개월간 입원, 외래, 투약 본인부담 합산액이 120만원을 초과하면 초과액을 전액지원하는 본인부담상한제도 시행한다.

2종 의료급여 대상자의 매 30일간 입원진료비가 20만원을 초과하면 초과액의 50%를 보상받는 본인부담보상제는 현행대로 유지된다.