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공단 "의료쇼핑등 불필요한 의료비용 억제"


[ 2004년 07월 08일 03시 18분 ]

건강보험재정 보호를 위해 다빈도 의료이용자의 불필요한 의료이용 억제 및 합리적 의료이용이 활성화 될 전망이다.

아울러 공단은 보험급여비 누수방지를 위해 요양기관의 허위·부당청구 확인 및 부당청구의 개연성이 있는 항목을 지속적으로 개발하기로 했다.

공단은 8일 국회 보건복지위원회에 제출한 업무보고 자료를 통해 "보험급여비 누수방지를 위해 다빈도, 중복, 의료쇼핑 등 의료이용자 선정기준을 세분화하는 등 대상자 색출기준을 개선하겠다"고 밝혔다.

공단은 이를 위해 30만명을 관리목표 인원으로 설정하고 12만명에게는 방문상당, 18만명에게는 안내문을 송부해 불필요한 의료이용을 억제토록한다는 방침이다.

이와 함께 고혈압, 당뇨, 뇌졸중 등 3개질환을 대상으로 적정의료이용을 권고할 수 있도록 현재 80개지사에서 실시하고 있는 '사례관리사업' 대상지사를 오는 2006년까지 전국 지사로 확대한다는 계획을 세우고 있다.

공단은 "다빈도, 고위험군 의료이용자의 적정의료 이용 및 건강행위를 실천해 의료 오남용으로부터 국민건강을 보호하고 보험재정 안정화를 확보할 수 있을 것"이라고 보고했다.

아울러 공단은 보험급여비 누수방지를 위해 부당청구 혐의기관에 대한 진료내역을 집중통보하고, 구체적 진료내역 확인업무를 강화하고 있다.

공단은 요양기관의 허위·부당청구 확인강화를 위해 △부당청구 개연성 항목의 지속적 개발 △보험자 이의신청 내실화 △요양기관 현지확인 통한 전문적 조사실시 등을 강화하기로 했다.

특히 상해요인 대상자 조사업무를 강화, 경찰청 등과 보험금 지급자료를 연계해 이중급여를 방지하고 요양기관의 자의적 판단에 의한 보험급여 사전제한을 차단할 예정이다.

공단은 국민에 대해서도 진료비 적정여부 확인, 비급여 항목 및 의료이용절차 안내 등 법적권한 내에서 적극적인 민원해결 및 홍보를 통해 허위·부당청구를 철저히 근절해 나간다는 계획을 세우고 있다.