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금감원-심평원, "병·의원 보험사기 뿌리뽑아"


[ 2004년 07월 28일 21시 05분 ]

사례 1 최근 남양주시 퇴계원 소재 某의원 원장 김모씨는 의원 수간호사 오모씨 등 6명을 입원시켜 허위의 입원확인서를 발급, 11개 보험회사로부터 약 1억7000만원의 보험금을 편취했다.

사례 2 내과 원장인 조모씨는 질병보험에 가입한 교회 신도 및 보험설계사 등 224명과 공모, 이들에게 허위의 입원치료확인서를 발급해줌으로써 12억원 상당의 부당이득을 도왔으며 자신은 공단 기금 7000여만원을 상습 편취했다.

금융감독원과 심사평가원, 병원이 공조해서 이러한 보험사기를 지난해 대비 10배 이상의 적발 건수를 올리는 등 결과가 효과적인 것으로 나타났다.

금감원은 28일 "상반기 중 총 42건에 83억여원의 병의원 보험사기 조사실적을 시현했으며 조사 진행건을 포함할 경우 적발은 총119건에 229억여원(관련인원 : 1773명)에 이른다"고 밝혔다.

금감원은 이러한 긍정적 효과의 공을 지난해 구축을 완료하고 올해부터 적용에 들어간 '보험사기인지시스템'에 돌렸다.

보험사기인지시스템이란 보험사기조사업무를 보다 효율적으로 추진하기 위해 금감원이 보험계약과 보험사고 및 보험금지급자료 등의 정보를 종합적으로 분석, 혐의자를 추출한 후 혐의자간 공모관계까지 추적할 수 있도록 만든 시스템이다.

금감원에 따르면 조사 결과, '질병보험상품에 다수 가입한 후 의사 등과 공모해 입원기간을 조작하고 과잉 진료 및 병명 허위진단 등의 방법으로 보험금을 편취한 행위' 등은 지난해 총 5건이 접수됐으며 이는 지급보험금 43억원, 혐의자 수 166명에 해당한다.

이러한 실적에는 심사평가원도 한 몫 했다. 금감원은 의료기관의 진료행위 및 비용청구가 적법, 타당한지 여부에 대해 법적 심사하고 실사할 권한이 있는 심평원과 정보 교환 등 업무협력관계를 구축했다.

이에 따라 금감원과 심평원은 병의원의 보험금 부당청구 행위 등에 대해 정보교환 등 업무협조를 앞으로도 더욱 강화해 나가겠다는 방침이다.

특히 금감원은 각 병원별로 공조 체계를 구축해 문제 병원에 대한 정보를 교환하는 등 감시를 지속적으로 강화해 나갈 계획이다.

금감원측은 "이미 병원계에서는 어떤 병의원이 보험과 관련, 문제시 되고 있는지에 대한 정보가 확보돼 있는 상황"이라며 "이러한 병원계의 소식을 듣고 심평원의 자료에 근거해 수사를 진행해나간다면 보험 사기를 뿌리뽑을 수 있게 될 것"이라고 말했다.

이어 "앞으로도 보험사기 반발 분야를 중심으로 보다 철저한 조사를 통해 보험의 순기능을 제고하고 선의의 피해자를 최소화할 수 있도록 할 방침"이라고 덧붙였다.